موجز التميمي للوسواس القهري



موجز التميمي

الوسواس القهري او الحصار المعرفي

صدر هذا الكتاب عن الشبكة العربية للعلوم النفسية عام ٢٠١٩. 

موجز التميمي

 الوسواس القهري

أو الحصار المعرفي


Obsessive Compulsive Disorder


٢٠١٩

سداد صادق محمد جواد التميمي

MB ChB)Baghdad) MD(Wales) FRCPI FRCPsych

استشاري الطب النفسي   و العصبي النفسي

المملكة المتحدة





المقدمة

لا يزال هذا الاضطراب من أكثر الأمراض الطبنفسية تحديا للعلاج رغم التطور الكبير الذي حدث  في البحوث العلمية لتفسير ومعرفة الية الاضطراب.  هذا الموجز يتطرق الى اضطراب الوسواس القهري ومختلف الاضطرابات النفسية ذات علاقة به. الغاية منه توضيح اعراض وعلامات الاضطراب والنظريات المختلفة لتفسيره. وفي النهاية علاجه.


مصطلح الوسواس القهري الكثير الاستعمال في العالم العربي له مشاكله المتعددة٫ وهو لا يتطابق حرفيا مع المصطلح اللاتيني Obsessive Compulsive disorder ولذلك سيتم استعمال مصطلح الخصار المعرفي في العديد من الفصول ويتم مناقشة إشكالية مصطلح الوسواس القهري في الفصل الأخير.



مع تحيات موقع التميمي.

ومن الله التوفيق


١

تعريف الاضطراب


يبدأ هذا الفصل في الحديث عن حالة مزمنة تمتد إلى فترة عشرين عاماً لمريض مصاب بالوسواس القهري Obsessive    Compulsive Disorder  لتوضيح مسيرة هذا الاضطراب وعلاجه والنظريات المتعددة المستعملة في تفسيره.


حالة مرضية

شاب في بداية العشرين من العمر ولد وترعرع في وسط إنكلتراً. لم تظهر عليه أعراض مرضية حتى بداية عمر المراهقة وأصبح مولعاً بتنظيم غرفته في البيت وممارسة طقوس متعددة لتنظيف يديه وجسده. تم تشخيص حالة الوسواس القهري ولكنه رغم ذلك لم يستجيب للعلاج بصورة كاملة.

تأثر تحصيله العلمي بسبب البطء الشديد في دراسته وسلوكه، وانتهى في عزلة من أصحابه يعيش في رهاب دائم بأن أفكاره الوسواسية ستؤدي إلى كارثة إنسانية.

كان يتنقل شهرياً من وسط إنكلترا للعلاج النفسي ولمدة ثلاثة أعوام يصاحبه أحياناً زميل له في الدراسة. لم يتأخر عن موعده أبداً رغم أن الرحلة من البيت إلى مركز العلاج تستغرق 3 ساعات.

تحدث في كل جلسة من جلساته عن قرب ظهور عدو البشرية وعلامته هي تكرار رقم 666 في كل مكان وخاصة في أي باركود Barcode تم لصقه على سلعة للبيع. تعلم المريض هذه الحقائق الدامغة عن طريق ندوات ثقافية أسبوعية يواظب عليها في مركز اجتماعي.

كان مصاباً بالوسواس القهري غير أن الأفكار التي يتحدث عنها رجحت تشخيص  الفصام (الشيزوفرانيا) في رأي الأغلبية. كانت حالته على درجة من التعقيد ولكن كان هناك إجماعاً بأن حديثه مجرد فكرة وهامية.

تحسنت حالته بعلاج لا يزال يتناوله يشمل مضادا للاكتئاب ومضادا للذهان. ولكن الأعراض الوسواسية للمريض لعبت ولا تزال تلعب دورها بعد مرور أكثر من عشرين عاماً وانتهى أمره في بيت لوحده مع رعاية اجتماعية بعد وفاة الأم وشيخوخة الأب. لا يزال يتعاطى نفس العقاقير٫ لكنه وضع جانباً خرافة 666 ولم تعد تشغل تفكيره.

التاريخ

تكمن إشكالية اضطراب الوسواس القهري في تنوع النظريات المختلفة التي ظهرت عبر أكثر من قرن من الزمان لتفسيره، ومن جراء ذلك يواجه الكثير صعوبة في استيعاب مفهوم هذا المرض وتمييزه عن الاضطرابات النفسية الأخرى.

هناك عدة مصطلحات لهذا الاضطراب عبر التاريخ وهي:

١ الهوس الأحادي المنطقي Reasoning Monomania استعمله سكيورال Esquirol في عام 1838.

٢ جنون الريب Madness of Doubt استعمله فالريت Farlet في عام 1866.

٣ الهذيان العاطفي Emotional Delirium استعمله موريل Morel في عام 1886.

٤ واستقر الأمر بعدها على مصطلح العصاب الوسواسي Obsessional Neurosis  الذي أطلقه فرويد على الاضطراب ولا يزال هذا المصطلح شائع الاستعمال حتى يومنا هذا ولكن بصفة غير رسمية. إن مصطلح اضطراب الوسواس القهري Obsessive Compulsive Disorder الرسمي مشتق من مصطلح العصاب الوسواسي، ولكن هل هو حقاً وسواس قهري كما نشير إليه في اللغة العربية؟

التعريف

يتميز اضطراب الوسواس القهري بتكرار الأفكار الوسواسية والسلوكيات القهرية. كلمة وسواس في الإنكليزية مشتقة أصلاً، حالها حال جميع المصطلحات، من اللغة اللاتينية الأم ومن كلمة Obsidere  . هذه الكلمة الأخيرة تعني لتحاصر To Besiege و بعبارة أخرى ما نسميه الوسواس هو حصار والحصار هو حصار أفكار أو صور أو دوافع في دماغ الإنسان تتميز بثلاثة صفات:

  • مستمرة ومتكررة.
  • اقتحامية.
  • غير متناسبة مع قيم الفرد.

من جراء ذلك يبدأ الإنسان بالشعور بالقلق ويحاول صراع الأفكار وينتج من ذلك  حلقة مفرغة من قلق ومقاومة وينتهي الأمر باللجوء إلى سلوكيات او ممارسة طقوس للتخلص من الأفكار، أما الأفكار التي يكثر ملاحظتها في هذا الاضطراب فهي:

  • التلوث بالجراثيم عند مصافحة الغير أو لمس بعض الحاجيات.
  • الشكوك المتعلقة بفعالية ضمانية مثل غلق الأبواب وإطفاء الغاز.
  • دوافع عدوانية مثل القلق من الاعتداء على الغير أو الخوف من أن يكون الفرد قد صدم أحداً بدون قصد أثناء السياقة.
  • تصورات جنسية.
  • الشك في الطهارة قبل ممارسة طقوس دينية.
  • الشك في عدد ركعات الصلاة.

أما النصف الثاني من اضطراب الوسواس القهري فهو السلوك الإجباري والمختصر بالقهري. الكلمة مشتقة من اللاتينية Compellere  وبالإنكليزية Compel    و  الكلمة الأخيرة هي أقرب الى إجبار الفرد لعمل شيء ما. بما أن السلوك الذي يتبع الأفكار يؤدي إلى التخلص من القلق فهو ليس قهرياً وإلا ما كان المريض سيلجأ إليه. على ضوء ذلك يمكن القول بأن ما نسميه بالوسواس القهري هو حصار معرفي (يشمل الصور والحوافز والأفكار) وسلوك إجباري. بعبارة أخرى يمكن أن نسمي هذا الاضطراب باضطراب الحصار الفكري والسلوك الإجباري. إن المصطلح الأخير يتوازى مع أعراض الاضطراب ويبعد المريض عن التفكير بأن حالته جزء من الوسواس الرهيب الذي لا يقوى على مواجهته.

من هذه النقطة بالضبط سأستعمل مصطلح اضطراب الحصار المعرفي والسلوك الإجباري. بما أن السلوك الإجباري لا يمكن حدوثه منطقياً بدون الحصار المعرفي، وحتى إن أنكر الفرد ذلك، فإن مصطلح اضطراب الحصار المعرفي هو الأكثر دقة من الزاوية العلمية.

التصنيف الجديد

أضطراب الحصاري القهري والمعروف بالوسواس القهري باللغة العربية له مشاكله والْيَوْمَ يشير اليه الكثير بالأحرف الثلاثة للمصطلح اللاتيني OCD حتى ضمن العاملين في الصحة النفسية في العالم العربي. كذلك تم استحداث طيف الوسواس القهري  و هو كثير الاستعمال و ربما خطوة لن تستند على ادلة علمية قاطعة٫ و هذا العام أصدرت منظمة الصحة العالمية تصنيفها الجديد في التصنيف العالمي للأمراض ICD 11 تحت عنوان الحصاري المعرفي القهري والاضطرابات ذات صلة Obsessive Compulsive and related Disorders. هذا التصنيف الجديد له جوانبه السلبية والأدلة العلمية التي يستند عليها غير قاطعة على اقل تقدير٫ وربما لا تساعد في تقديم الخدمات الطبنفسية للعديد من المرضى المصابين باضطراب OCD المعرف سريرياً.


التصنيف الجديد هو:

١ الحصار المعرفي OCD.

٢ اضطراب تشوه الجسد Body Dysmorphic Disorder (BDD).

٣ اضطراب المرجع الشمي Olfactory Reference Disorder.

٤ المراق Hypochondriasis.

٥ اضطراب التخزين Hoarding Disorder.

٦ اضطرابات سلوك التركيز المتكرر  على الجسدBody Focused Repetitive Behaviour Disorders:

  • اضطراب نتف الشعر Trichotillomania.
  • اضطراب تسحج الجلد Excoriation Disorder.


يتم تصنيف الاضطراب مع ذلك الى ثلاث درجات:

١ بصيرة جيدة.

٢ بصيرة ضعيفة.

٣ انعدام البصيرة (أفكار وهامية).












٢

العلامات والاعراض


أعراض الحصار المعرفي


المريض المصاب بالحصار المعرفي او الوسواس القهري لا يصل مراكز الطب النفسي شاكياً فقط من اعراض الحصار المعرفي بالتحديد بل وقلما يتطرق اليها او حتى ينكرها في اللقاء الأول متحرجاً منها. الكثير منهم يشكو من اعراض قلق و اكتئاب٫ واختلال الانية Depersonalisation. البعض منهم يركز على اعراض رهاب Phobias واعراض معرفية مصدرها البطء الحصاري Obsessional Slowness. اما الاعراض الخاصة بالحصار المعرفي فهي كالتالي:

١ الأفكار الحصارية

 Obsessional Thoughts

هذه الأفكار قد تكون اراء او كلمات او معتقدات تقتحم عقل المراجع ولكنه يدرك تماما بانها أفكاره هو لا غير. هذه الافكار بغيضة المحتوى وتتعارض كلياً مع أفكار ومعتقدات المراجع٫ ويحاول الانسان مقاومتها للتخلص منها. هذه الأفكار الحصارية تقتحم العقل احياناً على شكل صور واضحة لا تختلف في محتواها عن الأفكار وكثيرا ما تكون جنسية ومعارضة لمعتقده الديني.

٢ الاجترار الحصاري

Obsessional Ruminations

في هذه المرحلة تتحول الأفكار الى مناقشات وجدال داخلي في عقل الانسان وبالتالي تكرار ابسط الفعاليات اليومية مثل اغلاق الباب وغسل اليدين وغيرها. من جراء ذلك تظهر الشكوك الحصارية Obsessional Doubts. هذه الشكوك كثيرة الملاحظة في أداء الوظائف الدينية وتدقيق العمل ومراجعة الملفات وغير ذلك. هناك من الشكوك تتعلق بالحاق الأذى بالآخرين مثل صدم انسان اخر اثناء السياقة او التلفظ بكلمات جرحت مشاعر الاخرين.

٣ الدفعات الحصارية

Obsessional Impulses

وهي شعور الانسان بالاندفاع للقيام بفعل   يثير الحرج مثل التلفظ بكلمات غير مقبولة وغير أخلاقية او عنيفة او الكفر.


٤ الطقوس الحصارية

Obsessional Rituals

يتم تقسيم الطقوس الى:

  • فعاليات فكرية مثل عد الأرقام او ترديد دعاء ديني بصورة مستمرة.
  • سلوك متكرر لا معني له مثل غسل اليدين عدة مرات.

هذه الطقوس قد يكون مصدرها أفكار حصارية مثل الخوف من تلوث اليدين بعد المصافحة او الجلوس على مقعد جلس عليه انسان اخر. ولكن هناك من الطقوس لا علاقة له بأفكار حصارية مثل تنظيم حاجيات البيت او الستائر او الكتب بصورة خاصة.

الانسان الذي يمارس الطقوس يدرك بان سلوكه او فعاليته العقلية لا معنى لها ويبحث احيانا عن الطمأنينة بصورة متكررة من المعالج النفسي بان ما يفعله ليس من علامات مرض عقلي جسيم.


٥ البطء الحصاري

Obsessional Slowness

يمكن ربط هذه الظاهرة بالأفكار والطقوس وان كانت احيانا لا تتناسب مع الاعراض الأخرى بصورة ملحوظة.

٦ الرهاب الحصاري

Obsessional Phobia

يتم استعمال هذا المصطلح للإشارة الى خوف الانسان من ان أفكاره وطقوسه قد تتدهور بصورة ملحوظة ويستجيب للدفعات في مواقف معينة مثل وجود أداة حادة في البيت او اللجوء الى ممارسة الطقوس بإسراف عند زيارة الاصحاب او الشك بدهس انسان اثناء السياقة. من جراء ذلك يتجنب الانسان الزيارات واستقبال الضيوف ويتخلص من أداة حادة في المطبخ وغير ذلك.

مجموعات المرضى

في الممارسة السريرية يمكن تصنيف المرضى إلى خمس مجموعات ولكنهم يتنقلون من فئة إلى أخرى بين الحين والآخر:

الغسل Washers 

 طقوس النظافة مصدرها حصار معرفي خوفاً من التلوث وعدم الطهارة. هناك الخوف من انتقال أمراض فيروسية مثل الإيدز، وكذلك تكرار الوضوء عند البعض.

التحقيق والمراجعة Checkers 

 الحصار المعرفي فيهم يتعلق بالخوف من عمل خطأ ما في وظائفهم اليومية أو أثناء اتصالاتهم الاجتماعية. من جراء ذلك يستحدثون الطقوس اللازمة للتحقيق والمراجعة غير أنها تفقد فعاليتها مع الوقت ويتم استحداث طقوس إضافية.

الاجترار Ruminators 

 يحصل الحصار المعرفي عن طريق الشكوك وعدم القابلية على اتخاذ القرار، وعلى ضوء ذلك تكون طقوسهم قليلة أو لا وجود لها. يمكن القول بأن هذه المجموعة تؤكد بأن الجانب السلوكي الإجباري ليس جزء لا يتجزأ من اضطراب الحصار المعرفي، وعدم الإشارة إليه في المصطلح ربما أكثر دقة.

الخزن Hoarders 

 هذه الفئة قلما تتخلص من حاجيات لديها خوفاً من أن تفقد شيئاً ما في غاية الأهمية. تتشارك هذه الفئة مع المرضى المصابين بجرح الفص الجبهي حيث يكثر ملاحظة هذا السلوك في بعض الحالات. لكن  من غير الصواب استعمال مصطلح الحصار المعرفي في مرضى اضطراب الفص الجبهي. هذه الملاحظة السريرية المعروفة تؤكد أيضاً بأن السلوك الإجباري أو القهري لا يعني بالضرورة وجود حصار معرفي، ولا يمكن الاعتماد عليه في تشخيص الاضطراب.

البطء أو متلازمة حصار البطء Obsessional Slowness   Syndrome 

  هذه الفئة تتميز في سعيها إلى تنظيم وتنسيق البيئة إلى درجة الكمال ولكنهم لا يصلون إلى أهدافهم مهما كانت الجهود ومن جراء ذلك يضيع وقتهم ووقت من ينتظرهم.

إن وجود أو انتقال المريض إلى فئة البطء لا يبشر بخير وينذر بعدم الاستجابة للعلاج، وخاصة عند الذكور في عمر المراهقة.


الفصام(الشيزوفرانيا) والحصار المعرفي


بالإضافة إلى الارتباك في تقييم إطار الأفكار أحياناً فإن المسار الطولاني لاضطراب الحصار المعرفي يثير الجدل وهو ليس أقل تدميراً للمريض من أمراض ذهانية في بعض الحالات. يصبح الإنسان مصاباً بشلل أو تصلب فكري وسلوكي من جراء البطء وفقدان الوقت. يهدر المصاب بهذا الاضطراب من وقته أكثر من ساعة يومياً من جراء الطقوس والانشغال بالأفكار وهناك من يضيع 8 – 10 ساعات يومياً. من جراء ذلك ترى البعض منهم لا يقوى على ترك بيته والعيش مستقلاً لوحده. لا يصعب التحري عن أعراض سلبية(سالبة) في الأفراد ومن جراء التدهور في الأداء المهني والاجتماعي قد ينتهي الأمر بتشخيص اضطراب الفصام المزمن.

رغم أن أعراض الحصار المعرفي موجودة في 12% من المرضى المصابين بالشيزوفرانيا، ولكن هذا لا يعني أن وجود الحصار المعرفي يلمح باحتمال الإصابة بالشيزوفرانيا. على العكس من ذلك فإن الحصار المعرفي كان يعتبره البعض لقاحاً ضد الشيزوفرانيا.


الاعراض الحصارية واضطرابات أخرى

١ اضطرابات الدماغ العضوية: يمكن ملاحظة الاعراض في بعض المصابين بالتهابات الدماغ العضوية ومن أشهرها التهاب الدماغ النوامي Encephalitis Lethargica الذي انتشر وبائيا في العشرينيات من القرن الماضي.

٢ الاكتئاب: اعراض الاكتئاب شائعة مع الحصار المعرفي وتكثر ملاحظتها بين الحين والأخر. من جهة أخرى تظهر الاعراض الحصارية في المصاب بالاكتئاب وتختفي كليا مع العلاج.

٣ القلق: جزء لا يتجزأ من الاضطراب نفسه. يزداد القلق مع ممارسة الطقوس وأحيانا يتحسن القلق بعد ممارسة الطقوس.

٤ الاضطرابات العصبية التطورية في الاطفال وخاصة التوحد ومتلازمة Gilles de la Tourette Syndrome.

٥ اضطرابات الاكل Eating Disorders: علامات الحصار المعرفي كثيرة الملاحظة ولكن نادراً ما تشكوا منها المريضة.

٦ اضطرابات الشخصية: كثيرة الملاحظة في اضطرابات الشخصية وخاصة الحدية ولكنها أيضا نادرا ما تكون العلامات المتميزة في الاضطراب.


الاستبصار والحصار المعرفي

١ مجموعة تتميز باستبصار جيد للحالة المرضية.

٢ مجموعة تتميز بغياب الاستبصار في معتقداتهم وسلوكهم.

هذا التصنيف (المجموعة الثانية) يحدث ارتباكاً في التشخيص أحياناً ويتم لصق تشخيص اضطراب ذهاني في بعض المرضى استناداً إلى الغرابة في محتوى الأفكار كما حدث في الحالة أدناه.

هناك نقطة تثير الجدل حول تطور الفكرة في ذهن الإنسان. الفكرة يمكن حصرها في إطارات أربعة:

١ فكرة طبيعية Normal Idea

٢ فكرة حصارية Obsessive Idea

٣ فكرة مبالغة Overvalued Idea

٤ فكرة وهامية Delusional Idea

الفكرة الطبيعية هي فكرة متعادلة وحيادية في تأثيرها على الأنسان. متى ما بدأت هذه الفكرة اكتساب صفات الفكرة الحصارية أعلاه يتم وضعها في هذا الإطار. كان الطب النفسي يعتمد على مقاومة الإنسان للفكرة لتعريف الحصار المعرفي ولكن هذه المقاومة قد تنتهي بعد عدة سنوات ومع غياب الاستبصار قد يتم وضع الفكرة في إطار المبالغة والوهام. بعبارة أخرى: الفكرة الطبيعية قد تتحول إلى حصار معرفي.

السؤال هو إن كانت الفكرة حصاريه في إطارها هل يمكن أن تتحول إلى وهامية؟

حالة سريرية

سيدة في بداية العقد الثالث من العمر تم استئصال الأمعاء الغليظة برمتها بسبب التهابا الأمعاء المزمن. بعد عام من العملية الجراحية أصيبت بحصار معرفي وتخشى الجلوس على مقعد خشية أن تتلوث بحيامن رجل كان جالساً عليه قبلها. كانت الفكرة تتميز بكل صفات أفكار الحصار المعرفي. بعد ثلاثة أعوام اختفت مقاومتها وأصبحت واثقة من احتمال حدوث هذا الأمر، وتعمل فحص الحمل يومياً.

هذه الحالة توضح الارتباك الذي يحصل أحياناً في وضع الأفكار في إطار معين وتحولها من إطار إلى آخر. الفكرة الطبيعية قد تتحول إلى حصارية والمبالغة إلى وهامية ولكن تحول الحصارية إلى مبالغة أو وهامية قد يكون موضع نقاش. من الجائز أن الإنسان يحاول مقاومة عملية ذهانية ومن جراء ذلك قد يولد الحصار المعرفي أحياناً ولكن لفترة زمنية محددة.

هناك من يستعمل مصطلح اضطراب الفصام الحصاري Schizo-obsessive Disorder لتوكيد دور الاعراض الوسواسية او الحصارية في الفصام. هذا المصطلح لم يدخل قائمة الاضطرابات النفسية المصنفة عالميا الى اليوم.




٣

الحصار المعرفي والاضطرابات النفسية الأخرى



الحصار المعرفي وبقية الأمراض النفسية

في هذه الأيام هناك المجلد الخامس لتصنيف الأمراض النفسية، وتشخيص الحصار المعرفي ليس بالعسير. من جراء وجود معايير تشخيصية تتميز بكونها شاملة أصبح تشخيص هذا المرض أكثر شيوعاً في المجتمع وفي المراجعين لأقسام الصحة النفسية. منذ نهاية التسعينيات إلى يومنا هذا أصبح تقدير انتشار المرض ما بين 1.5–2.5% وهي أكثر بكثير من تقدير انتشار المرض في الثمانينات من القرن الماضي. ولا يقتصر الارتباك في اضطراب الحصار المعرفي على الشيزوفرانيا حيث يمكن مشاهدته في الاكتئاب (30-50%)، الرهاب (47%)، الرهاب الاجتماعي (18%)، اضطرابات الأكل (17%)، اضطراب الهلع (12-14%)، الإدمان على الكحول (14%)، واضطرابات الشخصية بأنواعها (5– 30%). لا بد من الاشارة إلى ضعف العلاقة ما بين الحصار المعرفي والشخصية الحصارية المعرفيةObsessive Personality.



أعراض الحصار المعرفي

Obsessive Symptoms

الفصام

12%


اكتئاب

30-50%


رهاب

47%


رهاب اجتماعي

18%


اضطرابات الاكل

17%


الهلع

12-14%


الإدمان

14%


اضطرابات الشخصية

5-30%



 

الحصار المعرفي في هذه الحالات يمكن تفسيره كما يلي:

١ الاضطرابات أعلاه إحدى التعقيدات المرضية للحصار المعرفي.

٢ أعراض الحصار المعرفي هي إحدى مظاهر القلق المصاحب لجميع الاضطرابات النفسية المدرجة أعلاه ومن ضمنها الشيزوفرانيا.

٣ الحصار المعرفي ناتج عن استعمال عمليات دفاعية غير شعورية للتأقلم مع العملية النفسية الذهانية أو العصابية المصاحبة لهذا المرض.

المصابون بالحصار المعرفي لا يمتلكون المناعة النفسية ضد بقية الأمراض النفسية ويحتمل إصابتهم بأي اضطراب نفسي وعلى ضوء ذلك فإن الاحتمال الأول هو الأكثر ترجيحاً في الحالات المزمنة من الحصار المعرفي إلا في حالة الشيزوفرانيا. أما ظهور علامات الحصار المعرفي في وقت متقارب إلى الاضطرابات الأخرى فهذا يرجح التفسير الثاني والثالث. أما من الناحية العلاجية فمن المستحسن التركيز على علاج الاضطراب النفسي وعدم التركيز  فقط إلى الحصار المعرفي. هذه القاعدة في غاية الأهمية في علاج الشيزوفرانيا ويفضل التركيز على علاج العملية الذهانية ومن خلال ذلك يتم السيطرة على أعراض الحصار المعرفي. كذلك الأمر في علاج الاكتئاب الشديد المصاحب لأعراض الحصار المعرفي وضرورة التركيز على علاج الاضطراب الوجداني والتحري إن كانت أفكار الحصار ذهانية في إطارها.


 حالة سريرية

رجل أعزب في بداية العقد الخامس من العمر مبتلى بحصار معرفي منذ المراهقة. يحمل معه دوماً أنواع سوائل التعقيم المنزلية لمكافحة أي تلوث. تأقلم مع طقوسه ولكن بدأ يشكي من آلام في البطن ويراجع الطبيب بعد الآخر. تم عمل كافة أنواع الفحوص الطبية وإثبات سلامته من أي مرض خطير. استمر على هذا الحال لعام كامل ولم يتوقف عن المراجعة الطبية. قرر يوماً طعن بطنه بسكين حاد لإخراج كائن غريب من معدته. لم يصرح بذلك إلا بعد عملية جراحية طارئة.

هذه الحالة توضح الارتباك احيانا في التفريق ما هو ذهاني وهامي وما هو حصاري. المراجع رغم اصابته بالحصار المعرفي كان مصابا بوهام مزمن وذلك ما يفسر سلوكه.


الحصار المعرفي كاضطراب قلق

المجلد الرابع المنقح لتصنيف الأمراض النفسية يضع الحصار المعرفي ضمن مجموعة اضطرابات القلق مثل اضطراب الهلع والرهاب بأنواعه. المسار الطولاني للحصار المعرفي يكاد يكون مشابهاً إلى اضطرابات القلق المزمن. يحتل الحصار المعرفي المرتبة الرابعة ضمن الاضطرابات التي تراجع العيادات الخارجية للطب النفسي بعد الهلع، الاضطرابات المتعلقة بالمواد الكيمائية المحظورة ، والاكتئاب. لا يختلف انتشار المرض بين مختلف المجموعات الحضارية في العالم.

لا فرق بين الرجال والنساء في نسبة انتشار المرض ولكنه أكثر شيوعاً في الذكور في عمر المراهقة. يبدأ المرض في بداية العقد الثالث من العمر، ولكن ظهور المريض للعلاج في العيادات الخارجية قلما يحصل قبل عمر 25 عاماً. أما بعد عمر الخمسين فإن ظهور الأعراض توحي بمرض عصبي عضوي مثل اضطراب باركنسون.

 

الحصار المعرفي والاضطرابات العصبية التطورية

في المجلد التشخيصي الإحصائي الخامس لتصنيف الأمراض النفسية، يتم اعتماد مصطلح الأمراض العصبية التطورية لتشمل ما يلي:

١اضطراب التطور الذهني Intellectual Development Disorders

٢اضطرابات التواصل Communication Disorders

٣ الاضطرابات التوحدية Autistic Spectrum Disorders

٤ اضطرابات عجز الانتباه وفرط الحركة Attention Deficit and Hyperactivity Disorders

٥اضطرابات تعليمية محددة Specific Learning Difficulties

٦اضطرابات حركية منها متلازمة توريت واضطرابات العرة Movement Disorders (Tourette and tics)


تكثر ملاحظة الاضطرابات الحركية وعجز الانتباه فرط الحركة مع الحصار المعرفي. فيما يقارب الثلث من المرضى يتم تشخيص هذه الاضطرابات سوية والكثير يعتمد مصطلح الاضطرابات التطورية العصبية لوصف الحصار المعرفي وخاصة عند ظهور الأعراض قبل سن البلوغ.

أما في الاضطرابات التوحدية فتكثر أيضاً ملاحظة أعراض الاضطرابين معاً وأحياناً يصعب التمييز بينهما فيما يقارب الثلث من الحالات السريرية.

على ضوء ما تقدم التطرق إليه يمكن الجزم بأن أضطراب المعرفي هو اضطراب عصبي تطوري يشترك مع بقية الاضطرابات العصبية الأخرى. كذلك يمكن النظر إلى الحصار المعرفي كاضطراب قلق وخاصة عند ظهوره في العقد الثالث من العمر. يمكن دمج النموذجين معاً على أن الحصار المعرفي الأكثر شدة تظهر أعراضه في مراحل مبكرة من الحياة. أما الحصار المعرفي الطفيف فيظهر في العقد الثالث ويكون مساره أقرب إلى اضطراب وجداني وقلق.








٤

نظريات الحصار المعرفي


على مدى أكثر من قرن من الزمان تم حصر نظريات الحصار المعرفي في قطبين. القطب الأول هو الذهني والذي يؤكد على أن الفكرة هي مصدر الاضطراب والتفاعل العاطفي لها ثانوي. بعبارة أخرى إن الفكرة منشأها داخلي من جراء ذكريات وتجارب الفرد وبعدها يحدث خطأ في تفسيرها، وهذا التفسير الخاطئ يؤدي إلى تفاعل عاطفي مرضي ومن هنا تبدأ حلقة مفرغة تؤدي إلى استمرار الفكرة والقلق منها. هذا هو ما صرح به جانيت Janet في بداية القرن الماضي.

أما القطب الآخر المعاكس فيتمثل بالنظرية السلوكية والمعرفية التي ترعرعت في السبعينيات. على ضوء هذه النظرية فإن الطقوس والأفكار المعرفية التي تحاصر الفرد ما هي إلا رد فعل لعاطفة القلق. يشترك هذا النموذج مع نظرية التحليل النفسي التي تعتبر أعراض الحصار المعرفي عملية دفاعية نفسية غير شعورية للتخلص من القلق.

تأثر علماء الجهاز العصبي وليس الطب النفسي بنظرية جانية المعروفة بالهزال النفسي Psychasthenia وبدأ الطريق يتجه نحو اكتشاف الارتباطات الدماغية المختلفة لتفسير ما نعرفه الآن بالحصار المعرفي:

  • عرف جانيه الهزال النفسي على أنها حالة عجز أسبابها فطرية (أساسية) أو مكتسبة بسبب عوامل أخرى.
  • تؤدي هذه الحالة إلى فقدان السيطرة على الأفكار الواعية اللاإرادية.
  • تشجع إطلاق سراح محتوى الأفكار ذات الطابع العدائي، العنيف والجنسي وحركات ذات قالب معين من المناطق السفلى غير الواعية من الدماغ، ومن جراء ذلك:
  • يحدث نقص في التعبير عن السلوك ذات الصفات المناسبة أو المبتكرة أو الاستكشافية.
  • يتم تعطيل عملية التفكير المنطقي واتخاذ القرار.

 هذه النظرية مطابقة للدراسات العلمية المختبرية في العشرين سنة الماضية التي أثبتت إفراط الفعالية الجبهية في المخ التي تعكس صراع الإنسان ضد الحصار المعرفي واضطرابات المناطق التحت القشرية في الدماغ والتي هي مصدر السلوك الحركي الإجباري.

 

الفص الجبهي والحصار المعرفي

هناك عدة مسارات للإرسالات العصبية الكيمائية ولكن في علاج الأمراض النفسية ثلاثة منها تشغل المحيط الأوسع وهي:

  • مسارات السيروتونين Serotonin Pathways  
  • مسارات الدوبامين Dopamine Pathways
  • مسارات النورادرينالين Noradrenaline Pathways

 

يستجيب 40% من مرضى الحصار المعرفي للكلوميبرامين Clomipramine وعقاقير مثبطات إعادة قبط السيروتنين الانتقائية (الم.ا.س. ا)او المعروفة بالحروف اللاتينية SSRI. ويستجيب عدد أكبر من المرضى للعلاج عند إضافة مضادات الذهان التي تعمل على منع فعالية الدوبامين. هذه الملاحظات العلاجية التي تكرر إثباتها تؤكد بأن المسار الأول للسيروتنين والثاني لدوبامين يلعبان الدور الأكبر للتكوين المرضي الكيمائي لهذا المرض.

هناك ثلاث طرق مباشرة وغير مباشرة تربط الفص الجبهي بأجزاء الدماغ السفلى وفي هذا المجال يكون الحديث عن ثلاثة دوائر عصبية تتحكم بفعالية الفص الجبهي في مجال الحصار المعرفي وهي:

١ الدائرة المحجرية الجبهية Orbito-Frontal Circuit تتحكم في السلوك الحضاري والاجتماعي.

٢ دائرة التلفيف الحزامي Cingulate Circuit في  السلوك الاندفاعي.

٣ الدائرة الظهرية الجانبية Dorsolateral Circuit تتحكم في الفعاليات الادارية التي تضمن تقييم الفرد لمحيطه والتخطيط للعمل وحل المشاكل.

أما أجزاء الدماغ السفلى فهي المخطط Striatum الذي يرتبط أولاً بالفص الجبهي وبعد ذلك يرتبط بالمهاد Thalamus. بعد وصول الإشارات إلى المهاد تبدأ المسارات الأخرى متجهة من المهاد إلى الفص الجبهي. على ضوء ذلك فإن الحصار المعرفي ناتج عن عدم التوازن في هذه المسارات التي من خلالها تزداد فعالية الفص الجبهي وأجزاء الدماغ التحت القشرية. لتنظيمها علاجياً يتم الاستعانة بعقاقير مضادة للاكتئاب فعاليتها تعتمد على تحفيز السيروتنين، والعقاقير المضادة للذهان التي تحد من فعالية الدوبامين في الأجزاء تحت القشرية.

هناك القليل جداً من المرضى المصابين بأشد أنواع الحصار المعرفي والذين لا مفر لهم إلا بعلاجهم جراحياً بقطع الاتصال بين الفص الجبهي وأجزاء الدماغ التحت قشرية أعلاه أو استعمال تحفيز الدماغ العميق Deep Brain Stimulation الذي يحتاج إلى دارسات أكبر لإثبات فعاليته.

تطور العلم خلال قرن من الزمان والتزم نظرية الهزال النفسي لدراسة الحصار المعرفي التي تحدث بها جانية في بداية القرن العشرين. على مدى أكثر من عشرين عاماً شهد الطب النفسي مئات الدراسات المختبرية والسريرية التي أكدت دور الفص الجبهي في تفسير اضطراب الحصار المعرفي. يمكن أن تستنج بأن الحصار المعرفي اضطراب تطور عصبي يتفاوت في شدته من فرد إلى آخر، متى ما كان طفيفاً نظرنا إليه على أنه مجرد اضطراب من اضطرابات القلق. ومتى ما كان شديداً في فعاليته نتأكد من أنه جزء من مجموعة اضطرابات التطور العصبي. لكن هناك حقيقة واحدة لابد من قبولها وهي أن الوسواس لا دخل له بهذا الاضطراب.







٥

علاج الحصار المعرفي


الحصار المعرفي (الوسواس القهري (Obsessive Compulsive Disorder OCD  يتميز بالأفكار الحصارية (الوسواسية) وهي أفكار تتعارض مع شخصية الإنسان ومبادئه وتفكيره السليم وتداهمه فجأة، ويقاومها، ويدرك جيداً تفاهتها. لكن مع كل ذلك لا تتوقف عن مهاجمته. هذه الأفكار تؤدي إلى الشعور بالقلق ويتبع ذلك سلوك قهري هدفه التخلص من الأفكار الحصارية.

حين تسأل المراجع عن تسلل الأفكار والسلوك تراه يضعها كالآتي وكمثال عن أكثر الأفكار الحصارية شيوعاً وهي التلوث:

١ محفزات في البيئة مثل مصافحة شخص ما أو الجلوس على مقعد ما.

٢ تبدأ الأفكار الحصارية عن انتقال جراثيم إليه وهذه الجراثيم ستسبب مرضاً ما.

٣ يصاحب ذلك شعور بالقلق وأعراض قلق.

٤ يتبع ذلك السلوك القهري مثل غسل اليدين أو تنظيف المقعد أو تغيير الملابس هدفه هو التخلص من الأفكار.

الإنسان الذي لا يعاني من الحصار المعرفي يتخلص من الفكرة مع السلوك أو الفعل بعد مرة واحدة. اما الذي يعانى من الحصار المعرفي يعيد السلوك المرة بعد الأخرى ومع مرور الوقت تتوسع مساحة الأفكار والسلوك ولا يتخلص من الأفكار ولا من القلق الذي يصاحبها.

قواعد العلاج

كان الحصار المعرفي سابقاً يُصنف بانه اضطراب مقاومٌ للعلاج٫ و لكنه اصبح اكثر استجابة للتدخل العقار و العلاج النفسي هذ الأيام. يمكن حصر طرق العلاج الرئيسية الان كما يلي:

١ استعمال عقار مضاد للاكتئاب و هما:

  • احد عقاقير مثبطات إعادة استرداد السيروتونين الانتقائية المعروفة ب SSRI.
  • عقار كلوميبرامينClomipramine   وهو احد عقاقير مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة.

٢ علاج سلوكي معرفي يعرف بالتعرض و منع الاستجابةExposure & Response Prevention(ERP).

٣ عقار مع علاج نفسي.

قياس الاعراض

الحصار المعرفي حاله حال جميع الاعراض الطبية و الطبية النفسية يتطلب قياس شدة الاعراض من اجل دراسة استجابة المراجع للعلاج. ما يؤسف له بان الكثير من الأطباء و المعالجون النفسانيون لا يبالون بذلك و هذا لا يساعد المراجع و لا من يعالجه. يتم قياس اعراض الحصار المعرفي باستعمال قياس يل – بروان للحصار -القهري Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. الاسئلة الخمسة الأولى تتعلق بالأفكار الحصارية (الوسواسية) و الخمسة الثانية بالسلوكيات القهرية. يتم إعطاء الرقم لكل جواب كما هو موضحٌ ادناه.

كم من وقتك مشغولٌ بالأفكار الوسواسية؟

     ٠ لا شيء

     ١ اقل من ساعة يوميا

     ٢ ١- ٣ ساعات يومياً

     ٣ ٣- ٨ ساعات يوميا

     ٤ أكثر من ٨ ساعات يوميا

الى أي مدى تتداخل الأفكار الوسواسية في ادائك الاجتماعي او العملي اليومي او كلاهما؟

     ٠ لا شيء

     ١ تدخل طفيف ولكن بدون اعتلال

     ٢ تدخل مؤكد٫ ولكن اتحكم فيه

     ٣ تدخل كبير

     ٤ تدخل شديد وتعجيزي

ما هو مقدار العسر والضيق الذي تعانيه بسبب الأفكار الوسواسية؟

     ٠ لا شيء

     ١ طفيف٫ ولكن غير مزعج بتاتاً

     ٢ متوسط٫ مزعج٫ ولكن ممكن اتحكم به

     ٣ شديد٫ مزعج جداً

     ٤ للغاية ومستمر تعجيزي

ما هو مقدار الجهد الذي تبذله لمقاومة الأفكار الوسواسية؟

     ١ أحاول معظم الوقت

     ٢ ابذل بعض الجهد للمقاومة

     ٣ استسلم على مضض لجميع الأفكار

     ٤ استسلم لها تماما وبرغبتي

ما هو مقدار سيطرتك على الأفكار الوسواسية؟

     ٠ سيطرة تامة

     ١ سيطرة عالية وأستطيع دوما وقفها وتحويلها ببعض الجهد والتركيز

     ٢ سيطرة متوسطة٫ وأحيانا أستطع وقفها او تحويلها

     ٣ سيطرة قليلة٫ نادراً ما نجح في وقفها او تحويلها

     ٤ لا يوجد٫ نادر جداً أستطيع وقفها حتى للحظات قليلة

ما هو الوقت الذي تقضيه يوميا لممارسة الأفعال القهرية؟

     ٠ لا شيء

     ١ اقل من ساعة يوميا

     ٢ ١- ٣ ساعات يومياً

     ٣ ٣- ٨ ساعات يوميا

     ٤ أكثر من ٨ ساعات يوميا

الى أي مدى تتداخل السلوكيات القهرية في ادائك الاجتماعي واو العملي اليومي او كلاهما؟

     ٠ لا شيء

     ١ تدخل طفيف ولكن بدون اعتلال

     ٢ تدخل مؤكد٫ ولكن اتحكم فيه

     ٣ تدخل كبير

     ٤ تدخل شديد وتعجيزي

ما هو مقدار القلق الذي تشعر به إذا أصبحت ممنوعاً عن ممارسة السلوك القهري

     ٠ لا شيء

     ١ طفيف٫ ولكن غير مزعج بتاتاً

     ٢ متوسط٫ مزعج٫ ولكن ممكن اتحكم به

     ٣ شديد٫ مزعج جداً

     ٤ للغاية ومستمر تعجيزي

ما هو مقدار الجهد الذي تبذله لمقاومة السلوكيات القهرية؟

     ٠ أحاول دوماً٫ واحيانا لا احتاج ذلك

     ١ أحاول معظم الوقت

     ٢ ابذل بعض الجهد للمقاومة

     ٣ استسلم على مضض لجميع السلوكيات

     ٤ استسلم لها تماما وبرغبتي

ما هو مقدار سيطرتك على السلوكيات القهرية؟

     ٠ سيطرة تامة

     ١ سيطرة عالية وأستطيع دوما وقفها وتحويلها ببعض الجهد           والتركيز

     ٢ سيطرة متوسطة٫ وأحيانا أستطيع وقفها او تحويلها

     ٣ سيطرة قليلة٫ نادراً ما نجح في وقفها او تحويلها

     ٤ لا يوجد٫ نادر جداً أستطيع وقفها حتى للحظات قليلة


بعد ذلك يتم تصنيف الاعراض كما يلي:

  • صفر – ٧     لا توجد اعراض.
  • ٨-١٥        اعراض طفيفة.
  • ١٦-٢٣       اعراض متوسطة.
  • ٢٤-٣١       اعراض شديدة.
  • ٣٢-٤٠       اعراض في غاية الشدة.

المراجع الذي يعاني من اعراض طفيفة او متوسطة يتم علاجه  نفسيا بعلاج التعرض و منع الاستجابة. مع عدم وجود الإمكانيات لتقديم مثل هذا العلاج يتم استعمال العقاقير. كذلك من الممكن استعمال العقاقير كخط اول اذا رغب المراجع بذلك.

خطوات العلاج

ERP

يتم تقسيم سلسلة الأحداث كما يلي:

 • محفز

 • فكرة    

 • قلق     

 • فعل

أولاً: المحفزات عليك أن تقبل بأنك لا تستطيع السيطرة عليها وإن تجنبتها تتجنب الأكثر منها في المستقبل وبالتالي تعاني من العزلة.

ثانياً: الفكرة الحصارية هي في المقدمة ولكن هناك أفكار عقلانية منطقية تحوم حولها. تحاول التركيز على الأفكار العقلانية ونعيد التفكير بها مثل ليس هناك مرض خطيرٌ ينتقل عن طريق مصافحة أي إنسان آخر.

ثالثاً: الشعور بالقلق يحتاج إلى الاسترخاء تتنفس عميقا وبطيئا وتركز على استرخاء عضلات الفك والكتف وتعيد ذلك أكثر من مرة.

رابعاً: وهذا هو الأهم تتوقف عن الفعل أو السلوك أو تأخيره. كلما كررت الفعل ستزورك الأفكار الحصارية وكلما توقفت عن الفعل تضعف الأفكار الحصارية.

بعبارة أخرى هدفك هو السلوك أو الفعل.

هدفك هو الفعل او السلوك: تأخر في تنفيذه والأفضل عدم تنفيذه.

العقاقير

الجدول ادناه يوضح العقاقير المستعملة(الاسم العلمي اللاتيني) في علاج الحصار المعرفي. يجب مراعاة عدم تجاوز الجرعة القصوى في الغالبية العظمى من المراجعين. يتم احيانا استعمال جرع عالية و لكن ذلك لا يجوز استعماله الا في مراكز طبنفسية مختصة في علاج الحصار المعرفي و في مركز تعليمي متميز.

 

 

العقار

الجرعة القصوى يوميا(مغم) 

جرع نادرة جداً

Citalopram

40 

120

Clomipramine

250

 

Escitalopram

20

60

Fluoxetine

80

120

Fluvoxamine

300

450

Paroxetine

60

100

Sertraline

200

400


علاج الاعراض الشديدة

خطوات العلاج لا تختلف عن أعلاه أولا و لكن يتم تقديم العلاج النفسي ERP مع العقاقير من البداية. كذلك يتم استعمال الخليط من العقاقير و العلاج النفسي مع عدم استجابة ملحوظة(اقل من ٢٥٪) لأي علاج للمراجع الذي يعاني من اعراض طفيفة بعد ١٢ اسبوعاً من العلاج. الجدول ادناه يوضح عوامل الهدأة و الانتكاسة.

عوامل الهدأة والانتكاسة

٤٠٪ هدأة جزئية (٢٢٪) او كاملة (١٨٪)

افكار تتعلق بإيذاء الغير تستجيب للعلاج أكثر من غيرها بمقدار الضعف

ارتفاع احتمال الهدأة مع ضعف شدة الاعراض وقصر مدة الاضطراب

اضطراب التخزين اقل استجابة للعلاج

٦٠٪ من الذين يستجيبون للعلاج ينتكسون بعد خمسة أعوام

الذي يعاني من اضطراب الشخصية الحصارية بالإضافة الى الاضطراب الحصاري القهري أكثر عرضة للانتكاسة

احتمال الانتكاسة أكثر مع هدأة جزئية

 المصدر 

Eisen JL et al (2013) J Clinical Psychiatry 74(3): 233-9.


مع عدم استجابة المراجع للعلاج يتم اللجوء للخطوات التالية:

١ رفع جرعة مضاد الاكتئاب.

٢ تغيير مضاد الاكتئاب.

٣ إضافة عقار مضاد للذهان الى مضاد الاكتئاب منها(المصطلح اللاتيني):

  • Haloperidol.
  • Quetiapine.
  • Olanzapine.

٤ تحويل المريض الى مركزٍ مختص بعلاج الحصار المعرفي.

٥ هناك طرق علاج متعددة معظمها لا تزال تحت الدراسة و الجدول ادناه يوضح هذه الوسائل :

اخر

علاج نفسي

عقار

اضطراب

CGTOM

CPTOM

DBS

rTMS

CBT

ERP

ACT

SSRI

CLOM

AP

حصار معرفي سلوك قهري


CBT
ERP

SSRI

CLOM

اضطراب تشوه الجسد


CBT

SSRI

VLX

اضطراب التخزين


HRT

ACT

DBT

CLOM

N-AC

OLNZ

اضطراب نتف الشعر


HRT

ACT

BT

SSRI

N-AC

NLT

اضطراب التسحج


و هذا الجدول ترجمة للمصطلحات اللاتينية أعلاه:

المختصر

اللاتينية

العربية

ACT

Acceptance Commitment Therapy

علاج القبول و الالتزام

AP

Antipsychotic

مضاد ذهان

BT

Behavioural Therapy

علاج سلوكي

CPTOM

Capsulotomy

بضع المحفظة

CGTOM

Cingulotomy

بضع التلفيف الحزامي

CBT

Cognitive Behavioural Therapy

العلاج المعرفي السلوكي

CLOM

Clomipramine

كلوميبرامين

DBS

Direct Brain Stimulation

تحفيز الدماغ المباشر

DBT

Dialectical Behaviour Therapy

العلاج الجدلي السلوكي

ERP

Exposure Response Prevention

منع الاستجابة عند التعرض

HRT

Hormone Replacement Therapy

معالجة هرمونية بالاستعاضة

N-AC

N- acetylcysteine

ن- اسيتلسستين

NLT

Naltrexone

نالتريكسون

rTMS

Repetitive Transcranial Stimulation

التحفيز التكرر عبر الجمجمة

SSRI

Selective Serotonin Reuptake inhibitor

مثبط استرداد السيروتونين الانتقائي

VLX

Venlafaxine

فينالافكسين
















٦

الشراء القهري

التبذير او ا لإفراط في الانفاق المادي كان ولا يزال يعتبر علامة من علامات الهوس Mania او الهوس الطفيف Hypomania ويستدعي أحيانا علاج المريض إجباريا مع استعمال الصلاحيات القانونية للطبيب النفسي في المكان فيه. ولكن الحقيقة هي التبذير لا يقتصر على الهوس هذه الأيام وتراه في الاكتئاب. مقابل ذلك هناك أجماع على ان أكثر من 90% من البشر المبذرين يعانون من مشاكل صحية نفسية.

نظرة عامة

في هذه الأيام هناك مصطلحات عدة للتعبير عن التبذير والإنفاق المادي في المجتمع لمعاصر. هناك من يتحدث عن الإنفاق او الشراء القهري Compulsive Spending or buying وهناك من يتحدث عن إدمان التبذير. حضارة اليوم مادية وتشجع على الصرف والتحريض عليه مع استعمال مختلف الوسائل النفسية وتوجه رسالة خفية بان شراء أحدث موضة في الملابس او الحصول على آخر أنواع الجوال وتبديل سيارتك سنويا هو الطريق نحو السعادة.

الإنسان في المقابل يتوجه نحو الصرف المادي والكرم من اجل الحصول على الأصوات الاجتماعية حاله حال نائب برلماني. الأهداف هي:

• تحسين الصورة الذاتية.

• الشعور بقيمة الذات.

 • الشعور باحترام الذات.

العلاج التجاري

الغالبية من الذين يعانون من التبذير القهري أمرهم غير ذلك ويستعملون الصرف كنوع من أنواع العلاج نسميه العلاج التجاري Retail Therapy. يشعر الإنسان بالحاجة إلى تنظيم عواطفه والتخلص من عواطف سلبية. حين يرى سلعة معينة في السوق او الإنترنت لا يستطيع التخلص من الضغط النفسي بسهولة. تبقى صورة السلعة عالقة في ذهنه لفترة ولا يستطيع التخلص منها، ويحاول الكثير مقاومة هذه الرغبة والضغط. يبتعد عن المتجر ويذهب إلى آخر. كذلك الأمر حين التسوق عبر الإنترنت فترى صورة السلعة لا يمكن محوها مع الانتقال الى موقع أخر.

ولكن هناك جانباً آخر للمشهد أعلاه هذه الأيام فجميع ماكينات البحث ألإلكترونية تلاحق الإنسان الذي اطلع على سلعة معينة وكلما دخل عالم الفضاء تظهر صورة السلعة التجارية وقد تعلمه أيضا بهبوط سعرها.

في نهاية الأمر يستجيب الإنسان لاندفاعه ويشتري السلعة وبعدها يشعر بالندم والذنب. الفترة الزمنية ما بين الشراء والشعور بالندم والذنب تتراوح ما بين إنسان وأخر ولكنها نادراً ما تتجاوز بضعة أيام وأحيانا قد تكون مباشرة بعد شراء السلعة. هذا يفسر أحيانا طابور الناس في المتاجر لإعادة ما اشتروه بسبب ا لإنفاق القهري.

الاكتئاب والتبذير

الإنفاق المادي النموذجي في الاضطرابات الوجدانية هو الإسراف بدون توقف في حالات الهوس وعدم الإسراف في الاكتئاب بسبب اليأس والشعور بالخوف من الفقر في المستقبل. لكن التبذير أحيانا علامة من علامات الاكتئاب الغير النموذجي Atypical   Major Depression ويتم تفسيره من قبل المريض بالبحث عن الشعور بالسعادة. كذلك فان التبذير والإنفاق القهري قد يكون نتيجة عدم الشعور بالسعادة في البيت والعمل ولا يدخل ذلك ضمن الاضطراب لكن الحقيقة المعروفة ان هذا السلوك نفسه يؤدي تدريجيا الى الاكتئاب الجسيم Major Depression.

التبذير والعلاقات الزوجية

كثير  الملاحظة في الأزمات والخلافات الزوجية التي تصل عيادات العلاج النفسي. شكوى الزوج من تبذير الآخر ضمن عدة خلافات بينهما وفي الكثير من الأحيان يعكس عدم سعادة أحدهما في الزواج. لا يمكن استبعاد السلوك أحيانا كوسيلة ضغط وابتزاز أحد الطرفين للآخر.

الأسباب الأخرى

التبذير أحيانا علامة من علامات الخلل الوظيفي للفص الجبهي Frontal Lobe Dysfunction والذي يؤدي إلى انخفاض عتبة السيطرة على النفس وبالتالي الإفراط في الإنفاق المادي. كثيرا ما يكون المريض عرضة لاستغلال الاخرين. هناك خيار أمام الطبيب النفسي وهو استعمال الصلاحيات القانونية الطبية والتوصية باتخاذ ا لإجراء القانوني اللازم لحماية المريض من الاستغلال.


مناقشة عامة

السلوك البشري في العلاقات العامة والاقتصادية يختلف ما بين إنسان وأخر. يتحكم الجهاز العصبي المركزي عن طريق الفص الجبهي تحديد عتبة الإنسان لممارسة سلوك معين يحاول ان يتجنبه وهذا ما نسميه أحيانا عتبة التثبيط. هناك من البشر عتبته عالية ولا يفقد سيطرته وتوازنه بسهولة ولا يستجيب لرغباته في ممارسة سلوك يعلم جيداً بانه غير مقبول وقد يندم بعده. ولكن هناك من هو عتبته لفقدان السيطرة والتوازن منخفضة لأسباب صحية او بيئية وتراه يميل إلى التسرع في اتخاذ القرار ومنها الاستجابة لرغبته في شراء سلعة جذبت نظره.

مهما كانت ظروف الإنسان البيئية فان مسؤولية الإسراف في الإنفاق او التبذير المادي تقع على عاتقه ولا يمكن تعليلها وصياغتها في إطار سلوك الإدمان والشراء القهري. يتحمل المدمن على الكحول والمواد المحظورة المسؤولية وعليه السير في طريق رحلة الشفاء. ولكن يستثنى من هذه القاعدة المريض المصاب بالهوس او الاختلال الوظيفي للفص الجبهي. الإسراف في الإنفاق المادي قد يصاحب الاكتئاب غير النموذجي أحيانا ولكن في اغلب الحالات هو نتيجة سلوك انسان تتراكم عليه الديون ويشعر بالاكتئاب بعدها.

الشراء القهري بحد ذاته ليس من علامات الحصار المعرفي حيث يكون البخل أكثر ملاحظة في شخصية حصارية. مشكلة هذه المجموعة من المرضى تكمن في تأخر اتخاذ القرار وليس التسرع فيه. ولكن الطب النفسي أيضا يتحمل المسؤولية أحيانا في صياغة السلوك البشري في إطار طبنفسي وتضخيم قائمة المتلازمات الطبنفسية وبعدها تقديم العلاج من عقاقير وكلام.

الحقيقة ان مثل هذه الحالات دون وجود علامات اضطراب آخر لا تثير اهتمام الطب النفسي مثل حالات الاضطرابات الجسيمة المصاحبة للتبذير والاستغلال المادي.















٧

اضطراب تشوه الجسد

المرآة

المرايا هذه الأيام في كل مكان. تراها في كل غرفة في البيت والعمل وهناك حتى من الابنية جدارها من مرايا وتوجد في العديد من الهواتف الجوالة.  وقت النظر في المرآة هي ٦ ساعات أسبوعياً للمرأة و٤ ساعات للرجل.

التحديق في المرآة ليس بالسلوك الجديد٫ ويعود تاريخه الى ما لا يقل عن ٥٠٠ عام قبل الميلاد. هناك الكثير من الأساطير والخرافات حول المرآة في مختلف الثقافات وخاصة في الحضارة الإغريقية الكلاسيكية.  بدأ ارتباط المرآة بعلم النفس والطب النفسي الحديث مع ولادة المدرسة النفسية التحليلية في نهاية القرن التاسع عشر وبداية القرن العشرين حيث اثارت اهتمام أحد إعلام هذه المدرسة وهو كارل كوستاف يونغ الذي اعتبرها كرمز من رموز محتوى عالم اللاوعي للبشرية. ليس هذا بالأمر الغريب في المدرسة التحليلية التي اقتبست الكثير من فرضياتها من الفنون والعلوم الروحانية.

اهتمام علوم النفس بالمرآة لم يتوقف٫ وهناك العديد من الدراسات التي تطرقت الى البحث عن علاقة بين التحديق في المرآة والابعاد الثلاثة التالية:

١ تمييز الذات.

٢ تعريف الذات.

٣ وعي الذات.

هذه الأبعاد الثلاثة تخضع لعملية تطورية وتصل الى مرحلة النضوج في منتصف أعوام المراهقة او العقد الثالث من العمر وهناك من لا ينضج نفسياً. مرحلة النضوج مع التحديق في المرآة هي العتبة التي يستنتج عندها الانسان بان الصورة المرئية هي تمثيل حي للذات. هذه العملية تحتاج الى ربط المعلومات البصرية (من المرآة) مع:

١ التمثيل الجمالي للذات.

٢ التمثيل الحركي للذات.

٣ التمثيل العاطفي للذات.

تجمع الصورة مع التمثيل والناتج هو التمثيل العام للإنسان في المخ. لذلك يمكن القول بان صورة المرآة هو مقلد كامل للإنسان من جميع الابعاد ولذلك لا يستغني الانسان عنها.

صورة الفرد في المرآة التي يتفحصها الانسان غير الصورة الفوتوغرافية التي يلتقطها ويتفحصها. الصورة الثانية تتميز بجمودها والاولى بفعاليتها التي تسنح للإنسان الفرصة لاستيعاب ملامح الوجه والجسد ومقارنة ذلك بالصورة التي يخزنها في الدماغ والتي تم رسمها عن طريق استقبال مختلف الحواس والمصادر الداخلية والخارجية. الانسان الذي يتفحص صورته في المرآة هو آشبه بالمتفرج الذي يرى نفسه كما يراه غيره. حين ذاك يمكن القول بان التحديق في المرآة قد تحكون نتيجته:

١ الاعتراف الذاتي بان صورة المرآة هي صورة الانسان نفسه كما يتصورها هو وغيره.

٢ الاعتراف الذاتي بان صورة المرآة أبشع من صورة الانسان كما يتصورها هو وغيره.

٣ الصورة في المرآة هي غير الصورة التي يعرفها الانسان او يقبل بهاو لا علاقة لها بالصورة المخزونة في الدماغ.

التحديق في المرآة والطب النفسي

لا يصل إنسان الى عيادة الطبيب النفسي شاكياً من التحديق في المرآة. ولا توجد عتبة معينة تفصل بين الوقت الطبيعي والغير الطبيعي للتحديق في المرآة. يصل الانسان الى الفحص الطبي النفسي بسبب أعراض نفسية اخرى ولا يتطوع بالقول بانه يتفحص نفسه في المرآة٫ والغالبية العظمى من العاملين في الطب النفسي لا يعير لهذه الظاهرة أهمية سريرية. لكن أهمية الظاهرة تكمن في مجال البحوث الأكاديمية لدراسة مختلف الظواهر النفسية٫ ولكن معظم هذه الدراسات ضعيفة وعدد العينات فيها لا تتجاوز العشرات والكثير منها لم يتم تكرارها وقوتها الإحصائية دون المستوى المقبول.

التشخيص الفارقي

١    يتصدر رهاب خلل البنية أو اضطراب تشوه الجسد Body Dysmorphic Disorder قائمة الأمراض التي تتميز بكثرة التحديق في المرآة. يعاني الانسان من القلق وتعسر المزاج بسبب منطقة معينة من جسده وخاصة الوجه٫ ويقضي فترة طويلة يقارن نفسه بالآخرين. في الوقت الذي قد يقضي فترة طويلة يحدق بالمرآة تراه بعد فترة زمنية قد تطول او تقصر يتجنب فيها المرآة تماما. يسعى الى نعومة الجلد ونتف الشعر واخفاء ما لا يستحق ان يخفيه من مظاهر الوجه او الجسد. هذا الاضطراب كثير الارتباط بالحصار المعرفي (الوسواس القهري) رغم ان تجارب الماضي القاسية تلعب دورها في العديد. علاجه بالعقاقير المعروفة بمثبطات استرداد السيروتنين الانتقائية SSRIs وعلاج معرفي سلوكي خاص بهذا الاضطراب.

٢    كان ولا يزال اضطراب القهم العصبي من أكثر الاضطرابات المعروفة بالتحديق في المرأة. ترى المريضة دوماً بان صورتها في المرآة مشوهة وغير مقبولة.

٣    المريض المصاب بالفصام او اضطراب الوهام المزمن قد يصل مراكز الطب النفسي شاكياً من أعراض تشبه أعراض اضطراب تشوه الجسد سوى ان فكرته وهامية. هذه الشريحة من المرضى تصل الصحة النفسية بسرعة ولا يصعب تمييزها. هناك الكثير من المرضى المصابين بالفصام يعاني من هلوسة بصرية مع التحديق في المرآة.

٤    يمكن تعميم التحديق في المرآة واضطراب الصورة البصرية على الاكتئاب والهوس والقلق وغير ذلك حيث ان الصورة التي يراها الانسان لنفسه لا تطابق الصورة المخزونة في الدماغ. اما المريض المصاب بالخرف فهو احياناً لا يميز نفسه.

واخيراً هل التحديق في المرآة ظاهرة طبيعية؟ والجواب نعم.

وهل التحديق في المرآة صفة نرجسية؟ والجواب كلا.

وإنما هي سلوك لا بد منه احياناً.


اضطراب تشوه الجسد

 Body Dysmorphic Disorder والذي يعرف عاميا في جميع أنحاء العالم BDD واسع الانتشار ويصيب ما بين 1-2 بالمئة من السكان.

تاريخ الاضطراب

كان يعرف سابقاً رهاب خلل البنية Dysmorphophobia حتى عام 1997 حين تغير المصطلح الى أضطراب تشوه الجسد. أول من وصفه طبيب نفسي إيطالي من تورين هو  انريك موريسلي Enrique Morselli  في عام ١٨٩١ حين وصف إحساس الإنسان بالقبح من جراء شيء طفيف في جسده لا يراه أحد. قال يومها إن حياة من يعاني منه مأساة بكل معنى الكلمة. رغم ذلك انتظر الطب النفسي أكثر من 100 عام قبل أن ينتبه إليه ولم يتحدث عنه سيمغوند فرويد إلا مرة واحدة في حالة الرجل الذئب Wolf Man  .

يستعمل المريض أحيانا مصطلحات متعددة لوصف ما يعاني به وينتهي المطاف به إلى مصطلح وهام للأفكار التي تطوقه من جميع الجهات. يتجنب الناس تدريجيا ويصبح أسير المرآة ودراسة شكله ويقارن نفسه بالآخرين. لا يكشف سره حتى للمقربين منه ويتوجه نحو أطباء التجميل وعيادات التجميل المتعددة. نسبة الانتحار في هذا المرض لا تقل بكثير عن الاكتئاب.

رغم أن هناك من يربط هذا الاضطراب بالاكتئاب والحصار المعرفي خاصة ولكن الجميع يقبل الآن بأنه اضطراب نفسي بحد ذاته ومحور أعراضه هو القلق من شكل الأنف أو العين أو الوجه وغير ذلك. يصيب الإناث والذكور بالتساوي ويظهر في النصف الثاني من عمر المراهقة وبداية العقد الثالث في أكثرية الحالات.

العلاج

يتم بعلاج معرفي سلوكي يحتاج إلى ما لا يقل عن 16 جلسة ولكن المريض يلاحظ تحسنا ملحوظا بعد أربعة جلسات. العلاج المعرفي السلوكي في يختلف عن العلاج المعرفي السلوكي في علاج الوسواس القهري والاكتئاب ولا يقدمه إلا من له خبرة في هذا المجال. لا يتركز العلاج على تغيير الأفكار ولكن على العمليات النفسية التي ترافق الاضطراب و يتطلب عمل تجارب سلوكية متعددة.


هناك علاج بعقار من مثبطات استرداد السيروتنين الانتقائية والمعروفة جماهيريا بـ م.ا.س.ا أو SSRI و عقار السيترالين Sertraline بجرعة 100 مغم يوميا هو العقار المفضل ويتم رفع الجرعة تدريجيا إذا تطلب الأمر تحت إشراف استشاري في الطب النفسي.

أما في الحالات المقاومة للعلاج فالكثير يحبذ استعمال كلوميبرامين Clomipramine ومعايرة الجرعة تحت إشراف استشاري.















٨

الاكتناز والوسواس القهري


هناك اضطرابات متعددة تم ربطها بالوسواس القهري بصورة عفوية او استناداً الى دراسات ميدانية. أحد هذه الاضطرابات هو ما يسمى اضطراب الاكتناز Hoarding Disorder. هذا الاضطراب بحد ذاته لم يكن مصنفا سابقاً في المجدات التشخيصية والإحصائية٫ ولكنه رغم ذلك كان كثير الاستعمال في جميع مجالات الحياة.


سلوك التجميع

 سلوك التجميع Collecting  يظهر من عمر مبكر وكثير الملاحظة في الأطفال. يميل الطفل الى تجميع العابه المختلفة والاحتفاظ بها٫ ومنهم من يحب مشاركة الاطفال الاخرين بها ومنهم من يحتجزها لنفسه. يتضاءل هذا السلوك تدريجياً بعد سن البلوغ٫ وأحيانا تكثر ملاحظة فوضى المراهقين و عدم الاحتفاظ بحاجياتهم. بعد ذلك يظهر سلوك التجميع ثانية مع استقرار الانسان في بيئته. الكثير من البشر تراجع ما تم جمعه وتحاول التخلص منه للسيطرة على الفوضى. 

الانسان بطبيعته لا يحب التخلص من الكثير من الحاجيات لأسباب متعددة. هناك من يأمل بان ما تم شرائه سيرتفع سعره يوماً ما. هناك من يخشى عواقب الأمور ويحتفظ بكل فاتورة. وهناك ايضاً من يحتفظ بالحاجيات لأسباب عاطفية ومراجعة ذكريات الماضي.

سلوك التجميع أحيانا هواية خاصة مثل جمع الطوابع والفراشات. هناك من يربط هذا السلوك بالتوحد Autism٫ ولكن السلوك بحد ذاته لا علاقة له بالاضطرابات التوحدية الا إذا كانت الهواية تؤثر على أداء الفرد اجتماعيا ومهنيا وعلى حساب بقية الفعاليات الاخرى.

سلوك الاكتناز Hoarding Behaviour

سلوك الاكتناز يختلف في اطاره ومحتواه عن سلوك التجميع٫ حيث يتميز عنه بشموله لتجميع مختلف الحاجيات وعدم اقتصاره على تجميع البعض منها. في الوقت الذي يشارك فيه الانسان الذي يجمع الطوابع والصور الاخرين بحاجياته ويحافظ عليها٫ نرى الانسان الذي يعاني من سلوك الاكتناز لا يشارك الغير بما يختزنه ولا يستطيع أحد التقرب من الحاجيات خشية العبث فيها وفقدانها. يمكن القول بان الانسان الذي يعاني من سلوك او اضطراب الاكتناز يعاني من مشكلة احتباس او احتجاز Retention. الانسان عموما يميل الى الاحتفاظ بشيء معين لقيمته او استعماله اما احتجاز الحاجيات فهو على العكس من ذلك يشير الى عدم قدرة الانسان على تقييم قيمة ما يحتفظ به.

 في الوقت الذي يميل سلوك التجميع الى الاستقرار او الانخفاض مع تقدم العمر فان سلوك التخزين يميل الى الارتفاع. يصل الامر بالفرد على تكديسه الحاجيات في مساحة معينة من مسكنه. تزداد مساحة الاكتناز تدريجيا حتى يصل الامر الى ان المساحة التي يتحرك فيها الفرد اقل بكثير من مساحة التخزين.

من العلامات الكثيرة الملاحظة في سلوك الاكتناز بحث الفرد في النفايات خشية ان تم التخلص من فاتورة او حاجة يجب تخزينها او احتجازها. هذا السلوك ينذر أحيانا بتقدم الحالة.

ينتشر السلوك في الإناث والذكور على حد سواء غير ان الإناث أكثر تقبلا للدخول في علاج طبنفسي مقارنة بالذكور. تشير بعض الاحصائيات الى ان نسبة انتشار سلوك او اضطراب الاكتناز ما بين ٢- ٦٪٫ ولكن ذلك لا يعني بان هذا الرقم يمثل اضطراب الاكتناز الذي يصل الى مراكز الطب النفسي للعلاج. رغم ان الاضطراب يبدأ في العقد الثاني من العمر٫ ولكن الغالبية العظمى من المراجعين في الممارسة السريرية يصلون للعلاج في العقد السادس من العمر.

تشخيص اضطراب الاكتناز

سلوك الاكتناز بحد ذاته يخفف القلق الذي يشعر به الانسان ولكن في نفس الوقت ومع تكرار السلوك يشعر الانسان بالقلق بسببه. رغم ان السلوك هو قهريا كما هو الحال مع اضطراب الوسواس القهري٫ ولكن الانسان لا يقاوم الفكرة ولا يشعر بانها تافهة ويجب مقاومتها.

الكثير من المراجعين يعيشون منعزلين٫ والبعض منهم ينتهي ارتباطه بشريك حياته بسبب السلوك بحد ذاته الذي يؤدي الى الفوضى البيئية التي لا تصلح لان يعيش فيها أكثر من انسان واحد. الكثير منهم يشير الى صدمة نفسية في حياته تواكبت مع بداية السلوك.


الاعراض

مساحات المعيشة المزدحمة

عدم القدرة على التخلص من حاجيات

حفظ أكوام من الصحف والمجلات أو البريد غير المرغوب فيه

نقل الحاجيات من كومة إلى أخرى دون تجاهل أي شيء

الحصول على حاجيات لا لزوم لها أو تبدو غير مجدية، بما في ذلك النفايات

صعوبة إدارة الأنشطة اليومية

المماطلة وصعوبة اتخاذ القرارات

صعوبة تنظيم الحاجيات

الميل الى الكمالية

ارتباط مفرط بالممتلكات

عدم الشعور الراحة مع عدم السماح للآخرين بلمسها او استعارتها

تفاعل اجتماعي محدود


معايير تشخيص الاضطراب في الجدول ادناه.


اضطراب التخزين

Hoarding Disorder (DSM V)

صعوبة مستمرة في التخلص من ممتلكات لا قيمة لها.

مصدر السلوك اعتقاد الفرد الحاجة الي حفظ الممتلكات والشعور بالضيق إذا تخلص منها.

الصعوبة تؤدي الى تراكم الحاجيات وارتباك البيئة المعيشية.

السلوك يؤثر سلبياً على الوظائف الاجتماعية والمهنية وقد يشكل خطورة على سلامة البيئة.

لا يمكن تفسيره بوجود اضطراب طبي.

لا يمكن تفسيره بوجود اضطراب نفسي اخر.


يصل المريض الى مركز الطب النفسي بسبب شكوى من يعيش معه او بقربه في بيئته الاجتماعية. هناك القليل منهم من يتوجه الى عيادة للطب النفسي وذلك دوما بعد تنبيه أحد معارفه الى انه بحاجة الى مراجعة طبنفسية وان هناك اضطراباً يسمى باضطراب الاكتناز. ليس من الصعوبة العثور على تاريخ عائلي لسلوك الاكتناز٫ وهناك من يضع ذلك في إطار الوراثة.

هناك من المراجعين الذين تكون درجة البصيرة عالية فيهم٫ ولكن الكثير منهم ينكر وجود أي مشكلة تحتاج الى تدخل طبنفسي.

سلوك الاكتناز بحد ذاته لا يقتصر فقط على اضطراب الاكتناز ويمكن ملاحظته في العديد من الاضطرابات الاخرى. وجود سلوك الاكتناز في اضطراب اخر يؤدي الى استنتاج واحد وهو تشخيص الاضطراب الاخر بدلا من الجمع بين اضطرابين.

وجود أعراض الوسواس القهري يعني تشخيص الاضطراب بحد ذاته بدلا من تشخيص اضطراب الاكتناز. المريض المصاب باضطراب الاكتناز لا يختلف أدائه في الفحوص العصبية النفسية عن المريض المصاب باضطراب الوسواس القهري مع أعراض الاكتناز٫ فكلاهما يعاني من اختلال الوظائف الإدارية الجبهية Frontal Executive Functions.

الوظائف الإدارية

تحكم التدفع                         Impulse Control

التحكم العاطفي                     Emotional Control

مرونة التفكير                      Flexible Thinking

ذاكرة التشغيل                      Working Memory

الرصد الذاتي                       Self-Monitoring

ابتداء المهام                      Task initiation

تخطيط وتحديد الأولويات         Plan/Prioritizing

تنظيم                               Organization


قابلية الانسان على التثبيط Inhibition Control هي القاعدة الأساسية لوظائف الفص الجبهي وتتأثر بمختلف الاضطرابات النفسية والعصبية. كلما ارتفع عتبة الانسان للتثبيط تحسن سلوكه وأدائه والمصاب باضطراب الاكتناز يعاني من عتبة تثبيط منخفضة لا تسمح له بالتخلص من حاجيات لا قيمة لها حاله حال المصاب بالوسواس القهري الذي لا يقوى على وقف ممارسة طقوس لا يشعر معها بالهدوء والسكينة.

انحدار عتبة التثبيط وعلاقتها بسلوك الاكتناز يفسر ملاحظة السلوك في المصاب بآفة في الفص الجبهي للدماغ والاكتئاب والفصام واضطراب عجز الانتباه فرط الحركة ADHD.

العلاج

القاعدة العامة هي ان المصاب باضطراب الاكتناز فقط لا يصل عيادة الطب النفسي تلقائياً٫ وإنما بسبب قلق الآخرين ونصيحتهم. ذلك يفسر ان الكثير منهم في العقد الخامس او السادس من العمر. اما الذي يعاني من سلوك الاكتناز مع وجود اضطراب اخر فقد يتوجه للعلاج مبكراً ليس بسبب السلوك بحد ذاته وإنما بسبب أعراض أخرى ويتم الخوض في هذا السلوك بعد فترة من العلاج.

الخطوة الاولى في التعامل مع جميع الحالات هو تقييم خطورة البيئة التي يعيش فيها المراجع. هذا البيئة المزدحمة بالحاجيات التي لا فائدة منها تشكل خطراً صحياً واحياناً بؤرة لتكاثر الحشرات والفئران. الحاجيات بحد ذاتها مصدراً للحرائق وهذه ليست بظاهرة نادرة الملاحظة في الممارسة المهنية. لذلك يجب تقييم المخاطر وخير من يقوم بهذه المهمة اختصاصي المعالجة المهنية Occupational Therapist٫ والذي بدوره قد يستعين بجهات مكافحة الحرائق. قد يرفض المراجع هذه الخطوة٫ وحينها يجب الاستعانة بالقانون لتنفيذ هذه المرحلة العلاجية.

علاج اضطراب التخزين بحد ذاته لا يختلف عن علاج الوسواس القهري سوى ان الدليل على فعالية العقاقير أضعف نسبياً والعلاج المعرفي السلوكي يتم تقديمه ويشمل تثقيف المريض حول الاضطراب وضرورة علاجه.

المراجع الذي يعاني من اضطراب التخزين يعاني كذلك من عزلة اجتماعية٫ وطفولة الكثير منهم غير سعيدة وعاش في بيت لا يتميز الا بالفوضى وضعف التعلق العاطفي. هذه العوامل تؤكد أهمية المساندة الاجتماعية وتشجيع المراجع على الحضور في مراكز اجتماعية للاختلاط بالأخرين. العلاج بحد ذاته يساعد المراجع على السيطرة النسبية على سلوك الاكتناز وتجنب المخاطر.  















٩

الشخصية الوسواسية

مصطلح الشخصية و اضطراب الشخصية تثير الكثير من الجدال في الطب النفسي٫ و يتم استعمالها عشوائيا  من قبل الناس و حتى العاملين في الصحة النفسية.


اسلوب

Style

شخصية

Personality

اضطراب شخصية

Personality Disorder



هناك أسلوب الانسان في التعامل مع الاخرين و هذا بحد ذاته يستعمل جزافا لوصف الانسان. شخصية الانسان يتم تعريفها احيانا بمصطلح واحد فقط يشير الى صفة شخصية واحد تغطي على الفرد٫ و احياناً يتم جمع صفات متعددة و اصدار الحكم على الانسان.

الانبساط

Extroversion

توافق

Agreeableness

الانفتاح

Openness

الضمير

Conscientiousness

العصابية

Neuroticism


 اما اضطراب الشخصية فهو استناداً الى التصنيفات العالمية للطب النفسي٫ اضطراب عقلي Mental Disorder  بحد ذاته. يمكن تعريف اضطراب الشخصية عموماً وجود صفات شخصية بحتة و سهلة التمييز تؤثر سلبياً على أداء الانسان الوظيفي في مختلف مجالات الحياة و علاقته بالأخرين. هناك اضطرابات شخصية متعددة و احدها هي الشخصية الوسواسية.

يتم دراسة الشخصية الوسواسية جنباً الى جنب مع الشخصية التجنبية Avoidant والشخصية الاتكالية Dependentاحيانا لان عواقب الصفات الشخصية لا تختلف كثيراً في الشخصيات الثلاث. هذه الشخصيات الثلاث لا يسهل التمييز بينها احيانا في الممارسة المهنية٫ وقد تجتمع الصفات الوسواسية والاتكالية /التجنبية في المراجع الواحد. الوسواسي يميل الى تجنب الاخرين ويعتمد على المقربين منه لسد احتياجاته. من جهة أخرى يلجأ الشخص المتجنب الى استعمال اليات دفاعية نفسية غير واعية شبيهة بدفاعات الشخصية الوسواسية.

العلاقة بين الشخًصية الوسواسية و الوسواس القهري

التمييز بين الشخصية الوسواسية والوسواس القهري يستند اولاً واخيراً على قاعدة واحدة هي ان الأفكار التي تحاصر المراجع المصاب بالاضطراب وتجبره على ممارسة الطقوس القهرية تتناقض كليا مع الذات ويتم الإشارة اليها بمصطلح Ego Dystonic. اما المصاب باضطراب الشخصية الوسواسية فان الأفكار التي تدفعه الى ممارسة السلوكيات التي تميز شخصيته فهي متناسقة ومتوافقة مع الذات ويتم الإشارة اليها بمصطلح Ego Syntonic. صفات الشخصية الوسواسية لا تشكل عائقا في وجه الأداء الوظيفي للإنسان في الكثير من الحالات بل العكس هذه الصفات الوسواسية تساعد الكثير في اتقان عملهم. هناك ربة البيت وسكرتيرة العمل والطبيب والجراح والأكاديمي.

دراسة الصفات الشخصية لاي مراجع تحتاج دوماً الى استجواب المراجع نفسه والأفضل من ذلك المقربين منه٫ لان الانسان يتحرج أحيانا عن الحديث الصريح عن سلوكياته. الشخصية الوسواسية بحد ذاتها لا تعني بان المراجع أكثر عرضة من غيره للإصابة باضطراب الوسواس القهري والكثير من الدراسات تشير الى ما يلي:

١ الصفات الشخصية للمصاب بالوسواس القهري هي الخليط من صفات تجنبية ٫ اتكالية وعدوانية سلبية.

٢ الصفات الشخصية الوسواسية لا توجد في أكثر من ٦ ٪ من المصابين باضطراب الوسواس القهري.

 

الصفات الشخصية الوسواسية

التركيز على التنظيم

التركيز على التفاصيل

التركيز على اتباع اللوائح المهنية بدقة

السعي نحو الكمال

كثيرة الانشغال بالعمل

الدقة في العمل

الحرص والنزاهة

الاكتناز/ الاحتفاظ لما انتهت الحاجة اليه

العناد والتصلب

البخل

عدم توكيل العمل الى الاخرين


النظريات النفسية

كانت النظريات النفسية التحليلية القديمة تركز على التطور النفسي اثناء مراحل الطفولة المبكرة.  يتم بناء ضمير ذاتي في داخل الطفل يتميز بقسوته ويدفعه الى اتقان استعمال دفاعات نفسية غير واعية للتخلص من مشاعر عدوانية تم ترسيخها وقت تدريب الطفل على النظافة والسيطرة على الخروج وتسمى هذه المرحلة بالشرجية Anal phase.

اما النظريات الحديثة فتميل الى التركيز على الصفات الشخصية من خلال تعامل الانسان مع الاخرين سواء كان ذلك في بيئة العمل او البيت(الجدول ادناه). لكل انسان روايته ويمكن تتبع الازمات الخاصة به. هناك من هو متأزم باحترام وتقييم وذاته ويشعر بالرهاب من حالة وجدانية سلبية من خلال تفاعله مع الاخرين. تلعب التفاعلات الشخصية دورها في تمسك الأنسان بالصفات الشخصية الوسواسية و  يحاول العثور على التوازن بين مسؤوليات العمل والبيت ومشاعره تجاه زوجه. الصفات الشخصية الوسواسية توفر للإنسان الوسيلة احيانا للسيطرة على الاخرين وأحيانا السيطرة على مشاعره السلبية تجاه الغير.

احترام الذات

Self Esteem

رهاب الوجدان

Affect Phobia

أزمات شخصية

Interpersonal Issues

البيت والزوج مقابل العمل

Work vs Partner/Home

السيطرة على النفس

Controlling Oneself

السيطرة على الاخرين

Controlling Others


الكثير منهم يشعر بانه لم يحظى بالعطف الكافي من الاخرين في مرحلة الطفولة٫ وعدم توفقه على الاشقاء في الحصول على العطف الكافي٫ وهناك من يلازمه الشعور الابدي ببرود الوالدين العاطفي. هذه الظروف تؤدي الى ولادة مستوعٍ لمشاعر عدائية وغضب لا تتناسق مع مشاعر أخرى. تكون النتيجة الميل الى الاعتماد على الاخرين وعدم القدرة على التعبير عن غضبه وانصرافه نحو سلوكيات وسواسية. يمكن تشبيه هذا المستودع بمثلث داخله أزمات الطفولة و محاط بما يلي:

١ نفور الاخرين.

٢ السيطرة علـى الاخرين.

٣ السيطرة على النفس.



يمكن القول في ان داخل كل شخصية وسواسية طفل لا يشعر بحب الاخرين له٫ ولذلك يعاني الكثير منهم في علاقته الحميمية والزوجية التي بدورها تعكس تجارب تعلقه بكائنات الطفولة التي تولت رعايته وخاصة الام والاب. هذا يفسر تأزمه في السيطرة على نفسه وعلى الاخرين من خلال سلوكياته الوسواسية. يقابل ذلك يدفعه ضميره المتشدد الى الشعور بالقلق من نفور الاخرين منه الذي يذكره بتأزم الطفولة.

هذه الازمات التي ترسخت في داخل الشخصية الوسواسية تدفعها لاستعمال دفاعات نفسية ادناه جميعها عصابية التصنيف.

العزال الوجداني

Isolation of Affect

الأستذهان

Intellectualisation

التكوين العكسي

Reaction Formation

الابطال

Undoing

التزحزح

Displacement


الإدمان على العمل

الإدمان على العمل من ميزات الشخصية الوسواسية وهناك معتقد غي أعماق نفسه بان الإخلاص والاسراف في العمل نتيجته رضى الاخرين منه وحبهم له. يمكن تحليل ذلك بان هناك شعوراً لا واعيا بعدم الثقة بالنفس يدفعه الى استعمال الدفاعات النفسية أعلاه. الشخصية الوسواسية لا تبالي بكثافة جهود العمل احيانا وكثيرا ما يستغلها الاخرين لتنفيذ مهام شاقة. في نفس الوقت اخلاصهم وتركيزهم في العمل لا غبار عليه.

يتميز الوسواسي المدمن على العمل بانه حريص ومجتهد في نظر من هو اعلى منه إداريا ولكنه =يسرف في انتقاد وارشاد من هو تحت إمرته٫ ولكنه في نهاية الأمور ينفذ العمل بمفرده. من جراء ذلك وسواء كان ذلك في البيت او العمل تلاحقه الازمات التي تدفعه احينا لطلب المشورة النفسية وهي:

١ الشعور بالذنب مع مشاعر الغضب.

٢ الشعور بالأحراج من التعبير عن مشاعر الحب.

٣ القلق وفي العلاقات الحميمية.

٤ الشعور بالذل بسبب الإخفاق.


١٠


هوس النتف

و أضطراب تسحج الجلد

Trichotillomania &  Excoriation Disorder

 &



 هوس النتف(الشعر) كان يتم تصنيفه سابقاً ضمن اضطرابات مكافحة التدفع Impulse Control Disordersو لكنه الان يتم حصره ضمن اضطراب طيف الوسواس القهريObsessive Compulsive Spectrum Disorders. الكثير من المصابين بهذا الاضطراب يتوجهون نحو طب الامراض الجلدية بسبب تساقط الشعر٫ و احيانا لا يبوحون بسرهم الى الطبيب او لا ينتبهون اليه. اما في المراجعين لعيادات الطب النفسي فالغالبية منهم يشكون من اعراض طبنفسية أخرى و يتم ملاحظة هوس النتف فيهم.


 لا يقتصر سلوك نتف الشعر على فروة الرأس فقط و انما قد يشمل الحاجبين و الاهداب و مناطق أخرى من الجسم. يشعر الفرد بحالة من التوتر لسبب او اخر و يتوجه النتف للتخلص من هذا الشعور.  يحدث النتف لفترات قصيرة٫ و ليتميز بعدم تناسقه٫ و البعض يشعر بالراحة و الاسترخاء بعد ممارسة السلوك تلقائيا.

الطفولة قد تكون مرحلة بداية ممارسة هذا السلوك عفويا و أحيانا يتم مضغ الشعر و ليس من غير المعروف حدوث انسداد الأمعاء بسببه. هناك من تبدأ اعراضهم في أعوام المراهقة و بعدها و هو عموماً اكثر شيوعاً في الاناث بنسبة ٩ الى واحد في بعض الدراسات و يقدر انتشاره ما بين ١- ٢ بالمئة من السكان. التاريخ العائلي للمريض يكشف أحيانا عن اضطرابات وجدانية بالإضافة الى الوسواس القهري.

الابعاد النفسية لنتف الشعر

الكثير من المراجعين يعانون من عدم الثقة بالنفس و الخجل٫ و يحاولون إخفاء سلوكهم من الاخرين. الغالبية العظمى من المراجعين ينتفون الشعر خلال ممارستهم فعاليات غير مترحلة اثناء جلوسهم  مثل امام شاشة الكمبيوتر و المطالعة. يستعمل الفرد أصابعه و احيانا الملقط لنتف الشعر٫ و ينتف شعرة واحدة او اثنين. لكن هناك من ينتف مجموعة من الشعر مرة واحدة.

مواقف ممارسة النتف

مشاهدة التلفزيون

المطالعة

القراءة

عمل واجبات مدرسية

التحديق بالمرآة

الشعور بالقلق

الشعور بالغضب



هناك من يمارس طقوساً معينة تسبق نتف الشعر مثل تصفيف الشعرات التي سيتم نتفها و يركز على شعيرات ذات طول او لون معين. اما السوك الذي يتبع النتف فهو خاص بالفرد ذاته. هناك من يتخلص من الشعيرات و الاخر يضعها لفترة محدودة بين أصابعه. رغم ان بلع الشعر اكثر شيوعا في الأطفال لأسباب عفوية و لكنه قد يكون احد الطقوس التي يمارسها البالغ.

الاضطرابات النفسية المصاحبة لنتف الشعر هي التي تدفع المريض صوب الطب النفسي في الكثير من الحالات مثل الاكتئاب (٢٨٪) والحصار المعرفي (الوسواس القهري) (١٠٪) في البالغين. ما لا يقل عن ثلث الأطفال يعانون من القلق٫ الاكتئاب٫ رهاب اجتماعي٫ حصار معرفي٫ عجز الانتباه فرط الحركة٫ او اضطراب المعرضة والتحدي Oppositional Defiance Disorder. ما لا يقل عن ٧٠٪ من المرضى يعانون من سلوكيات التركيز على الجسد مثل قضم الاظافر٫ عض الخد داخل الف٫ و سحج الجلد.

العلاج

الدراسات الميدانية حول فعالية العلاج تتميز بشحتها٫ ولكن هناك اجماعا مهنيا بان العلاج السلوكي هو المفضل في مساعدة المراجع الذي يعاني من نتف الشعر كاضطراب نفسي بمفرده. رغم كثر استعمال مضادات الاكتئاب الجديدة٫ ولكن نتائج الدراسات مخيبة للآمال باستثناء مضاد الاكتئاب الثلاثي الحلقة كلوميبرامينClomipramine الكثير الاستعمال في علاج الحصار المعرفي او السلوك القهري.

العلاج السلوكي الكثير الاستعمال في الممارسة المهنية هم واحد من اثنين او الجمع بينها:

١ سيطرة التحفيز Stimulus Control

٢ التدريب على عكس العادة Habit Reversal Training HRT

 

سيطرة التحفيز يتضمن تعريف مختلف المحفزات التي تسبق السلوك و بالتالي تجنبها مثل التحديق في المرآة٫ الجلوس امام الكمبيوتر٫ الجلوس في وضع معين و غيرها. اما التدريب على عكس العادة فهو لا يختلف عن العلاج الذي يتم تقديمه في مختلف السلوكيات التي تركز على الجسد مثل سحجة الجلد و يرتكز على ثلاثة مراحل و هي:

١ التدريب على التوعية Awareness Training

٢ التدريب على الاستجابة المتنافسةCompeting Response Training

٣ الدعم الاجتماعي Social Support

 التدريب على التوعية يتضمن دراسة مفصلة لسلوك النتف و تشجيع المراجع على سحب اليد او عدم التقاط الملقط . المرحلة الثانية تساعد المريض على الانتظار  لمدة دقيقة واحدة عند شعوره بالاندفاع لممارسة السلوك و التفكير  بسلوك اخر وممارسته. ثم هناك الدعم الاجتماعي للمريض في البيئة التي يعيش فيها و الحصول عليه للتوقف عن ممارسة السلوك.

أضطراب تسحج الجلد

Excoriation Disorder


تم إضافة هذا الاضطراب الى مجموعة اضطرابات الحصار المعرفي (الوسواس القهري) مؤخراً وهو في المجلد التشخيصي الاحصائي DSM V وسيظهر كذلك في التصنيف العالمي للأمراض ICD 11.

 هذا الاضطراب ليس بالجديد٫ وتم تمييزه في القرن التاسع عشر ولم يتغير تعريفه وهو: تكرار خدش الجلد ب وتأثير ذلك سلبيا على صحة الانسان النفسية الجسدية.  كن يعرف سابقا بعصاب التسحج Neurotic Excoriationو هوس خدش الجلد Dermatotillomania. الكثير من المراجعين يتوجهون صوب عيادات الامراض الجلدية ونادراً ما يتوجهون الى عيادات الطب النفسي.

  سلوك التسحج الطفيف شائع جدا و الغالبية العظمى من الناس تتخلص منه بدون تدخل طبنفسي او اية مراجعة طبية. تشير الدراسات الى ان نسبة انتشاره تتراوح ما بين ٢ – ٥٪٫ و يظهر في أعوام المراهقة و اكثر انتشاراً في الاناث مقارنة بالذكور.  يمارس الفرد السلوك مع شعور بالتوتر ويشعر ببعض الارتياح بعد عملية الخدش. يظهر السلوك أحيانا في المراجعين الذين يعانون من حب الشباب و الاكزيما.

يتصدر الوجه قائمة المناطق المعرضة للتسحج ويتبع ذلك اليد٫ الأصابع٫ الذراع والساق.


المعالجة السريرية

تشير الدراسات الى ان ٨٠٪ من المصابين بهذا الاضطراب لا يتوجهون صوب الخدمات الطبية. حصول تشوه في الجلد بسبب السلوك يدفع المريض نحو خدمات الامراض الجلدية. البعض يعاني من اعراض الحصار المعرفي الأخرى و الاكتئاب و يحتاج الى علاج الاضطراب الأولي.

يتحسن البعض مع استعمال عقار مضاد للاكتئاب من صنف SSRI  لكن الغالبية بحاجة الى علاج معرفي سلوكي و التدريب على عكس العادة Habit Reversal Training  كما تم التطرق اليه أعلاه.






١١

مصطلح الوسواس

كلمة الوسواس القهري تولد مشاعر سلبية وكثيرة الاستعمال من قبل المرضى الناطقين باللغة العربية او من أصول شرقية.

في مجال الطب النفسي وعلم النفس تستعمل كلمة وسواسObsession  لتعريف فكرة لها الأوصاف التالية:

١ فكرة تتعارض مع الذات الواعية المثالية للفرد في الغالبية.

٢ فكرة يحاول الإنسان أن يقاومها ويطردها من محيط تفكيره رغم تكرار حضورها.

٣ فكرة يدرك الإنسان بأنها تافهة.

٤ فكرة يصاحبها أعراض من القلق.

رغم ذلك فإن كلمة وسواس في اللغة العربية غير كلمة Obsession التي تستعمل في اللغات اللاتينية. في اللغات اللاتينية ترى الكلمة تستعمل للتعبير أحياناً عن مشاعر حب أو رغبة أو الدقة في العمل كما يلي:

١ سلوك Obsessional Behaviour وهي تعبير عن سلوك غير مرضي يتصف بالدقة والبحث في التفاصيل.

٢ حب Obsessional Love وهو تعبير يستعمله العامة من الناس للتعبير عن تعلقهم بالحبيب أو الحبيبة.

٣ غيرة Obsessional Jealousy كثيرة الاستعمال لغيرة غير مرضية بين العشاق. البعض يميل إلى تصنيف الغيرة على بعد متصل Continuum يتراوح بين الوسواس والوهام Delusion أما الطب الفرنسي النفسي الكلاسيكي فيعتبر غياب مثل هذه الغيرة مرضاً بحد ذاته.

٥ شخصية Obsessional Personality وهي شخصية تتصف بالحرص والتدقيق في التفاصيل في العمل والسيرة الفردية وهي ليست حالة مرضية إلا إذا أصبحت وبالاً على الفرد ومن يعيش معه فعند ذاك يتم إضافة كلمة اضطراب Disorder  .

ترى هذه الكلمة كذلك اسماً لأحد العطور النسائية.

في مجال الطب النفسي يضاف إلى ذلك:

١ فكرة Obsessional Thought .

٢ بطء Obsessional Slowness.

٣  تفكير Obsessional Thinking.

أما كلمة وسواس في اللغة العربية فهي كلمة مشتقة من وسوس "فَوَسْوَسَ لَهُمَا الشَّيْطَانُ لِيُبْدِيَ لَهُمَا مَا وُورِيَ عَنْهُمَا...."(الأعراف:٢٠)، أما كلمة الوسواس فهي: الشيطان "مِن شَرِّ الْوَسْوَاسِ الْخَنَّاسِ"(الناس:٤). على ضوء ذلك السؤال الذي يطرح نفسه هل يجوز استعمال كلمة الوسواس في علم النفس أو الطب النفسي؟

ترتبط هذه الكلمة:

١ بالشيطان الرجيم.

٢ عمل الشر.

٣ الكريه من الفعل والعمل.

٤ إثارة عواطف خوف وهلع.

على ضوء ذلك فإن كلمة وسواس تثير الكثير من الارتباك في مجال الطب النفسي. معظم المصابين بالأمراض النفسية يمرون بمرحلة من الانهيار المعنوي ومعرضون للاستغلال من قبل أشباه المثقفين والدجالين. يضاف إلى ذلك أن التفكير الهاجسي شائع في جميع الأمراض النفسية واستعمال هذا التعبير لا يزيد المريض إلا معاناة أكبر وألماً أشد وبالتالي يؤدي إلى انهيار معنوي من جراء الهجوم على تركيبته الروحية عندما تذكر كلمة وسواس أو شيطان.

اما في الواقع فان صفات المصاب بالوسواس القهري هي:

١ مرضى الحصار المعرفي يتحلون دوماً بالخلق والمثالية.

٢ يتصفون دوماً بغياب الميل إلى العنف في الشخصية والسلوك.

٣  الحرص في السلوك والعمل.

على ضوء ذلك فإن كلمة وسواس لا مكان لها في الاتصال معهم لا من قريب أو بعيد.

وصمة العار Stigma

إن الأمراض النفسية لا تخلو من ارتباطها في جميع أنحاء العالم بوصمة من العارStigma وأول محاضرة يجب أن يستمع إليها طلاب كلية الطب أو طلاب الماجستير في الطب النفسي هي عن وصمة العار المرتبطة بالأمراض النفسية والكثير من الأمراض الأخرى. إن العاملين في مجال الصحة النفسية يحرصون دائماً على تجاوز محنة وصمة العار واستعمال كلمات علمية أكثر تقبلاً. على سبيل المثال يكثر في هذه الأيام استعمال هذه الكلمات بدلاً من كلمة مريض Patient مثل:

١ مستخدم الخدمة Service User.

٢ العميل Client .

قلما ترى الجيل الجديد من الأطباء والممرضات والعاملين في الصحة النفسية يستعمل كلمة مريض. أما الجيل القديم المتزمت فتراه لا يتوقف عن تسفيه استعمال مثل هذه التعابير التي يعتبرها ظاهرة أدخلها اليسار السياسي وتسمى التصحيح السياسي Political Correctness ولكن الكثير منهم مع الوقت بدأ يسير مع التيار وليس ضده.

الاستنتاجات

١ إن كلمة وسواس لا تصلح للاستعمال في مجال الطب النفسي لارتباطها بعاطفة سلبية تضاعف من الانهيار المعنوي للمريض.

٢ استعمال هذه الكلمة يعرض المريض للاستغلال من قبل الدجالين.

٣ لابد للطب النفسي العربي أن يعمل بجدية على تشجيع مصطلحات جديدة تتلاءم مع التغيرات والتطور الذي يمر به عالمنا اليوم.

الفكرة الوسواسية أصلا فكرة تحاصر تفكير الانسان معرفيا و تجبره على ممارسة سلوك قهري فلذلك فمن الاصح استعمال مصطلح الحصار المعرفي السلوك القهري او يكفي القول الحصار المعرفي.


ومن الله التوفيق



















١٢

مصادر للاطلاع


Abudy A, Juven-Wetzler A, Zohar J. Pharmacological management of treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. CNS Drugs. 2011 Jul;25(7):585-96.

Albert U, Aguglia E, Maina G, et al. Venlafaxine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a preliminary single-blind, 12-week, controlled study. J Clin Psychiatry. 2002 Nov;63(11):1004-9.

Alegret M et al . Obsessive compulsive symptoms in Parkinson’s disease. Jour. Neurology Neurosurgery & Psychiatry 2001; 70, 394–39

Andersson E, Hedman E, Enander J, et al. D-cycloserine vs placebo as adjunct to cognitive behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder and interaction with antidepressants: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2015 Jul;72(7):659-67.

Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, et al. Quetiapine augmentation in patients with treatment resistant obsessive-compulsive disorder: a single-blind, placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol. 2002;17:115-119.

Bar-Gad I et al (2001). Stepping out of the box: Information processing in the neural network of the basal ganglia. Current Opinion in Neurobiology, 11, 689 -695.

Batelaan NM, Bosman RC, Muntingh A, et al. Risk of relapse after antidepressant discontinuation in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, and post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ. 2017 Sep 13;358:j3927. [Erratum in: BMJ. 2017 Sep 25;358:j4461.

Baxter L et al . Functional imaging of brain systems mediating obsessive –compulsive disorder: clinical studies. In Charney D et al, Neurobiology of mental illness 1999. New York. Oxford University Press.

Bebbington P (. Epidemiology of obsessive compulsive disorder. British Journal of Psychiatry 1998, 173, 2-6.

Bjorgvinsson T, Hart J, Heffelfinger S. Obsessive-compulsive disorder: update on assessment and treatment. J Psychiatr Pract. 2007;13:362-372.

Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2010 Aug;15(8):850-5.

Brown TA, Barlow DH. Anxiety and related disorders interview schedule for DSM-5 (ADIS-5)® - adult version: client interview schedule. New York, NY: OUP USA; 2014.

Chow T & Cummings J Frontal –subcortical circuits. In Miller B & Cummings J (Eds). The human frontal lobes 1998. New York. Guildford Press.

Cosgrove GR, Rauch SL. Stereotactic cingulotomy. Neurosurg Clin N Am. 2003 Apr;14(2):225-35.

Eisen JL, Mancebo MA, Pinto A, et al. Impact of obsessive-compulsive disorder on quality of life. Compr Psychiatry. 2006;47:270-275.

Fineberg NA, Tonnoir B, Lemming O, et al. Escitalopram prevents relapse of obsessive-compulsive disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2007 May-Jun;17(6-7):430-9.

Frankel M et al. Obsessions and compulsions in Gilles de la Tourette syndrome. Neurology 1986 36, 378-382.

Grados MA, Walkup J, Walford S. Genetics of obsessive-compulsive disorders: new findings and challenges. Brain Dev. 2003;25:55-61.

Heyman I, Mataix-Cols D, Fineberg NA. Obsessive-compulsive disorder. BMJ. 2006;333:424-429.

Ipser JC, Carey P, Dhansay Y, et al. Pharmacotherapy augmentation strategies in treatment-resistant anxiety disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD005473.

Janet P (1903). Les obsessions et la psychasthenie. Paris.Alcan.

Jenike MA. Clinical practice. Obsessive-compulsive disorder. N Engl J Med. 2004;350:259-265.

Jónsson H, Hougaard E. Group cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2009 Feb;119(2):98-106.

Karno M, Golding JM, Sorenson SB, et al. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry. 1988;45:1094-1099.

Külz A, Barton B, Voderholzer U, et al. Third wave therapies of cognitive behavioral therapy for obsessive compulsive disorder: a reasonable add-on therapy for CBT? State of the art [Article in German]. Psychother Psychosom Med Psychol. 2016 Mar;66(3-4):106-11.

Maj M, Sartorius N, Zohar J, eds. Obsessive-compulsive disorder. 2nd ed. Chichester, England: John Wiley; 2002.

Mansur CG, Myczkowki ML, de Barros Cabral S, et al. Placebo effect after prefrontal magnetic stimulation in the treatment of resistant obsessive-compulsive disorder: a randomized controlled trial. Int J Neuropsychopharmacol. 2011 Nov;14(10):1389-97.

Mallet L, Mesnage V, Houeto JL, et al. Compulsions, Parkinson's disease, and stimulation. Lancet. 2002 Oct 26;360(9342):1302-4.

McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, et al. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. A double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:302-308.

Mowrer O (1960). Learning theory and behaviour. New York. Wiley.Rachman S & Shafran R (1998).

Pallanti S, Quercioli L. Treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: methodological issues, operational definitions and therapeutic lines. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;30:400-412.

Rachman S. Progress toward a cognitive clinical psychology. J Psychosom Res. 1998;45:387-389.

Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, et al. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry. 2010;15:53-63.

Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry. 2004;55:553-555.

Summerfeldt L et al (1998). Personality and obsessive compulsive disorder. In Welkowitz L et al (2000). Obsessive compulsive disorder and co morbid anxiety problems in a national anxiety screening sample. Journal of anxiety disorders. 14, 471 -482.

Volpato Cordioli A, Heldt E, Braga Bochi D, et al. Cognitive-behavioral group therapy in obsessive-compulsive disorder: a randomized clinical trial. Psychother Psychosom. 2003;72:211-216.

Woods D & Houghton D. Diagnosis, evaluation, and management of trichotillomania. Psychiatr Clin North Am. 3793):301-317.