المعالجة الطبية



المعالجة الطبية لفيروس كورونا

Covid-19


في يوم ٣١ كانون الأول ٢٠١٩ اعلمت الجهات الصحية الصينية منظمة الصحة العالمية بوجود ٤٤ حالة من التهاب رئوي غي معروف السبب٫ وجميع المصابين لهم علاقة بسوق طعام بحري Seafood وحيوانات برية. بعد ذلك أعلنت منظمة الصحة العالمية الكشف عن فيروس كورنا جديد في هؤلاء المرضى٫ وبدأ المرض ينتشر وبائياً. تم اعلان حالة طوارئ صحية عالمية يوم ٣٠ كانون الثاني ٢٠٢٠. انتشر المرض في العديد من اقطار العالم وتم اعلا٫ جائحة Pandemic يوم ١١ أذار ٢٠٢٠.


وبائيات Epidemiology


تتغير الأرقام بسرعة واخر ما هو معتمدٌ طبياً هو:

٨٧٪ من الحالات في اعمار ٣٠-٧٩ عاماً.

واحد ٪ في عمر دون تسعة أعوام.

١٪ في اعمار ١٠ – ١٩ عاماً.

٥١٪ ذكور.

هذه الأرقام هي من الصين. أما في الولايات المتحدة الامريكية فالأرقام هي لأعمار أعلى من ٦٥ عاماً:

٣١٪ من جميع المصابين.

٤٥٪ من الداخلين في مستشفى.

٥٣٪ من حالات العناية المركزة.

٨٠٪ من الوفيات. أكثر الوفيات هي في عمر بعد ٨٥ عاماً.


هناك الكثير من الفرضيات والمعلومات التي يصعب تأكيدها الان ومنها ما يساعد في انتشار الفيروس هو برودة الجوة وجفافه.


فيروس كورونا


تم تعريف الفيروس اولاً SARS-Cov2 من عائلة beta coronavirus وتم العثور عليه في عينات من غسل القصيبات والاسناخ Bronchoalveolar Lavage في الرئة. هذه عائلة من فيروسات حمض ريبي مغلف Enveloped RNA وتسبب امراض مثل الزكام٫ متلازمة الضيق التنفسي الشديد SARS والمتلازمة التنفسية الشرق اوسطيةMERS. تتجول هذه الفيروسات في العديد من الثدييات مثل الخفاش والإبل والطيور. نادراً ما يقفز الفيروس من الحيوان الى الانسان كم حدث مع SARS وMERS.


الفيروس ينتمي الى صنف Sarbecovirus Subgenus لعائلة Coronaviridae وهو العضو السابع الذي يصيب الانسان. يشبه هذا الفيروس الى حد كبير فيروس كورونا في الخفاش ولكنه يختلف الى حد ما من فيروس SARS وMERS. هناك سلالتان من الفيروس وهما L و S. سلالة L أكثر شراسة وظهر في البداية ويصيب ٧٠٪ من المرضى حسب الدارسات الصينية الاولية.

 

منهج التعامل الطبي

يتم التعامل مع كل حالة حمى مع اعراض مرض تنفسي حادAcute Respiratory Illness الان على انها حالة فيروس كورونا وخاصة في انسان قدم من مكان وباء او كان على اتصال بحالة أخرى او حالة مشتبه بها خلال ١٤ يوماً.

يتم عزل المريض حين استقباله في الردهة وتجهيزه بقناع وضمان بعده عن أي مريض اخر لمسافة لا تقل عن مترين. يحرص العاملون في الردهة على الالتزام الكلي بتعليمات الصحة العامة الوطنية والحرص على تطبيقها كلياً.

بعد التعامل مع المريض يجب الحرص على تعقيم اليد وتنجب لمس الوجه. يتم تجهيز جميع المرضى في الردهة بأقنعة واما العامل الصحي فعليه استعمال أجهزة الوقاية الشخصيةPPE (Personal Protective Equipment) الموجودة في الردهة.

بتم عزل المريض في مكان يتميز بتهوية جيدة٫ ولن لم يكن ذلك ممكناً فيجمع جمع جميع الحلات المشتبه بها في غرفة واحدة. يفضل احيانا ان تكون غرفة العزل غرفة ضغط سلبي Negative Pressure Room. لا يسمح بزيارة المريض من أي انسان اخر. يجب التعامل مع جميع العينات على انها مصدر لنقل الفيروس.

الاعراض والعلامات هي لالتهاب فيروسي تنفسي حاد. هذه الاعراض طفيفة في ٨٠٪ من الحالات٫ شديدة في ١٤٪٫ وحرجة في ٥٪. هناك اعراض نموذجية وكذلك غير نموذجية تكثر ملاحظتها في كبار السن والمصابين بأمراض تؤدي الي هبوط مناعة الجسم. الأطفال عموما يعاون من اعراض طفيفة او لا يشكون منها. الجداول ادناه توضح الاعراض.

أعراض تشخيصية قوية

حمى

Fever

سعال

Cough

ضيق تنفس

Dyspnoea

فقد الشم وخلل الذوق

Anosmia & Dysgeusia


توجد الحمى فيما لا يقل عن ٨٣٪ من الحالات في بداية المرض. الحمي في الاطفال قصيرة المدى. قد تستمر الحمى في البعض او تظهر على شكل نوبات.

السعال يميل الي الجفاف وتم تدوينه في ٥٧-٨٢٪ من الحالات. نادر في الاطفال.

يظهر ضيق التنفس بعد خمسة – ٨ أيام من بداية الاعراض. ضيق التنفس يظهر في ١٨-٥٥٪ من الحالات.

فقد الشم خلل الذوق كثير الملاحظة في الحالات الطفيفة ويظهر في ٥٣٪ من الحالات. البعض منهم يحملون الفيروس بدون اعراض وينتقل الى الاخرين.


اعراض تشخيصية شائعة

تعب

Fatigue

29-69%

الم عضلات

Myalgia

11-44%

قهم

Anorexia

40%

البلغم

Sputum

26-33%

الم بلعوم

Sore throat

5-17%


أعراض وعلامات غير شائعة

التهاب الملتحمة

Conjunctivitis

32%

التباس

Confusion

9%

دوخة

Dizziness

9-12%

صداع

Headache

6-14%

معدية معوية

Gastrointestinal

1-11%

نفث الدم

Haemoptysis

1-5%

الرشح

Rhinorrhoea

4-5%

الم صدر

Chest Pain

2-5% ذات الرئة

جلدية

Cutaneous

<1%

أصوات قصبية

Bronchial Sounds

تعني التهاب رئة

سرعة التنفس

Tachypnoea

ضائقة تنفسية

سرعة النبض

Tachycardia

ضائقة تنفسية

زراق

Cyanosis

ضائقة تنفسية

كراكر

Crackles/rales

ضائقة تنفسية


عوامل خطورة الاصابة

١ يتم الشك بوجود الاصابة في كل مريض مصاب بمرض تنفسي حاد (حمى مع عرض او علامة واحد تنفسية مثل السعال وضيق التنفس) وله تاريخ التنقل او العيش في منطقة معروفة بانتقال الفيروس في المجتمع خلال ١٤ يوماً من ظهور الاعراض. هذه الأيام انتقال الفيروس في المجتمع انتشر في معظم بقاع العالم.

٢ الاتصال بحالة من فيروس كورونا او مشتبه بها خلال ١٤ يوماً.

٣ المرض أكثر ملاحظة في اعمار ٦٥ عاما وأكثر وكذلك الذين يرقدون في بيوت رعاية تمريضية٫ وكذلك المرض أكثر شدة في المصابين بأمراض معروفة بخطورة الاصابة بفيروس كورونا مثل التهابات رئوية مزمنة٬ منقوص المناعة٬ امراض القلب والدورة الدموية٬ البدانة المفرطة٫ السكري٫ ارتفاع ضغط الدم٫ امراض الكلية٫ وامراض الكبد. كانت البدانة أكثر الامراض المتزامنة خطورة في الدراسات الإيطالية. الدراسات حول التدخين متناقضة حيث أظهرت الدراسات الأولية بانه عامل خطورة ثم تم نقض ذلك بدراسة تشير ان التدخين الحالي ليس بعامل خطورة. بعد ذلك أظهرت دراسة أخرى بانه عامل لا يسعد على الشفاء التام. لذلك يمكن القول بان التدخين عامل خطورة ضعيف.

يرتفع احتمال انتقال العدوى مع وجود اتصال بمريض خلال يومين قبل ظهور اعراضه ولمدة ١٤ يوماً بعد ظهورها. يرتفع الاحتمال:

١ اتصال مباشر لأكثر من ١٥ دقيقة وجه لوجه بمسافة اقل من متر.

٢ رعاية مصابة بدون استعمال وقاية.

٣التواجد في نفس البيئة مع مريض.

٤ التنقل في واسطة نقل والجلوس بقرب مريض مسافة اقل من متر.


الفحوصات الطبية

١ قياس التأكسج النبضيPulse Oximetry: يجب عمله مع كل مريض يشكوا من مرض شديد٬ ضائقة تنفسية٬ والزراق. قد يظهر تركيز اوكسجين اقل من ٩٠ SpO2<90.

٢ غازات الدم الشرياني ABG (Arterial Blood Gases) ويجب عملها مع كل حالة شديدة ووجود علامات فرط ثنائي أوكسيد الكاربون Hypercarbia او حماض Acidosis. كذلك يجب عملها في كل ضائقة تنفسية وزراق وتركيز اوكسجين اقل من ٩٠.

٣ فحص الدم Full Blood Count قد يكشف عن ارتفاع كريات الدم البيض او قلة كريات الدم البيض٬ قلة اللمفاويات lymphopenia وقلة الصفيحات Thrombocytopenia. قلة الصفيحات واللمفاويات علامات تعكس خطورة الإصابة.

٤ تحري التخثر Coagulation Screen: زيادة وقت البروثرومبين Prothrombin Time والثنوي D-Dimer وتعكس خطورة الإصابة.

٥ فحوصات ايضيةMetabolic: ارتفاع ناقلة الامين Transaminase نقص ألبومين Albumin ٬ وتدهور أداء الكلية.

٦ احتمال ارتفاع بروكالسيتونين Procalcitonin.

٧ احتمال ارتفاع البروتين التفاعليC- Reactive Protein ولكنه ايضاً قد ينبه الى وجود التهاب بكتريا ثانوي.

٨ ارتفاع نازعة هيدروجين اللاكتات Lactate Dehydrogenase وربما أكثر ملاحظة مع عدوى فيروس كورونا مقارنة بالتهابات رئوية أخرى. يتم ملاحظته في ٧٣-٧٦٪ من المرضى. هو علامة ايضاً بتأثير التهاب الكبد وتحلل كريات الدم الحمر.

٩ كيناز كرياتين Creatine Kinase في ١٣ -٣٣٪ من الحالات وقد ينبه الى إصابة العضلة القلبية.

١٠ تروبونين Troponin ويشير الى تأثر القلب.

١١ زرع الدم والبلغم يجب ان يتم ذلك في جميع المرضى للتأكد من عدم وجود التهاب اخر وعلاجه عند الحاجة.

١٢ الفحص الجزيئي للبحث عن الفيروس ويدعى ب RT-PCR (Real Time reverse transcription polymerase chain Reaction). يتم الحصول على العينة من الانف والفم والبلعوم وأحيانا من الدم والادرار والبلغم. يجب اتباع التعليمات الصحية بدقة لجمع هذه العينات وارسالها الى المختبر.

١٣ أشعة الصدر ويتم عمل الفحص في كل حال تشير الى التهاب الرئة. يتم ملاحظة رشح في رئة واحدة في ٢٥٪ من الحالات وفي الجانبين في ٧٥٪ من الحالات.

١٤ أشعة الصدر المقطعية CT Scan ويتم ملاحظة تغيرات في الرئة في ٩٧٪ من الذين يحتاجون علاج داخل المستشفى.  تكون الاشعة الغير طبيعية أكثر ملاحظة في كبار السن على شكل عاتمات زجاج- عقدي صغيرة Small nodular ground-glass opacities. تتطور هذه الملاحظات احياناً وبسرعة في الجانبين٫ وتصل ذروتها خلال أسبوع وتتحسن بعد أسبوعين. يعتبر البعض علامات الأشعة المقطعية أكثر حساسية من الفحص الجزيئي في تشخيص المرض (٨٨٪ مقارنة ب ٥٩٪). ربما يعود ذلك الى اختفاء الفيروس بعد الإصابة الأولية تاركاً ورائه تأثير رد فعل جهاز المناعة للالتهاب.

١٥ سيرولوجياSerology: لا تزال هذه الفحوصات غير متوفرة الا في بعض المراكز. تظهر مضادات المناعة IgM في الأسابيع الأربعة الأولى ويتبعها مضادات IgG.

١٦ أشعة فائقة الصوتUltrasound لا يزال تقييم هذا الفحص في بدايته.

يجب التأكيد على ان الفحص الجزيئي هو الذي يتم تدوينه بوجود حالة مؤكدة وهذا ما يحدث في الإحصائيات. لا يتم فحص كل من يشكوا من اعراض في المجتمع بل وحتى في المستشفى الا إذا تم دخول المريض لعلاجه. هذه التوجيهات تختلف من بلد الى اخر. يجب اتباع التعليمات الوطنية حول العزل مع وجود اعراض والحصول على دعم طبي عن الحاجة نظراً لانتشار الوباء وضغط المصابين على المستشفيات.


مجموعات المصابين

١مرض طفيف 

يتميز بارتفاع درجة الحرارة (أكثر من 37.8) وسعال جاف في الغالبية واحياناً منتج للبلغم. هذه الاعراض هي أكثر الاعراض التي تمت ملاحظتها في المصابين بفيروس كورونا. ما يجب الانتباه اليه ان الاعراض النموذجية من سعال وحمى قد لا تظهر في المريض الذي يتم علاجه بعقاقير تثبط من جهاز المناعة (مثبطات المناعة) وتكثر ملاحظة الاعراض العامة الغير نموذجية.

يجب عزل المريض واتباع التعليمات الصحية مع استعمال باراسيتمول غم واحد كل ٤ ساعات عند الحاجة لجرعة يومية كلية لا تزيد على ٤ غرامات. يجب مراقبة الحالة وتطور الاعراض.


٢ التهاب الرئة

علامات سريرية تشير الى التهاب الرئة ولكن غير شديدة ولا تحتاج الى استعمال الاوكسجين. يتم العلاج ايضاً استناداً الى الارشادات أعلاه. يجب التأكيد على ان علاج هذه المجموعة وقبلها يتم بدون عمل فحص جزيئي في غالبية الحالات.


٣ التهاب الرئة الشديد Severe Pneumonia 

تتميز هذه المتلازمة بثلاثة علامات بالإضافة الى أعلاه:

١ سرعة التنفس أكثر من ٣٠/دقيقة.

٢ ضيق تنفسي شديد.

٣ تركيز اوكسجين في الدم SpO2 اقل من ٩٣٪.

هذا التشخيص يتم بالفحص السريري ولكن الطبيب قد يوصي بعمل فحص اشعاعي لتقييم المضاعفات الرئوية بالإضافة الي الفحوص الطبية أعلاه.


٤ متلازمة الضائقة التنفسية الحادة

Acute Respiratory Distress Syndrome

 تظهر هذه المتلازمة خلال أسبوع من تدهور الاعراض التنفسية او مرض أصاب الجهاز التنفسي. يصاحبها علامات اشعاعية في الرئتين والتي لا يمكن تفسيرها بأمراض أخرى. يصاحب هذه المتلازمة تدهور تأكسجOxygenation الدم كما هو مشار اليه في الفحوص المختبرية. سرعة تجهيز الاوكسجين هي ٥ لتر في الدقيقة مستهدفا تأكسج قيمته أكثر من ٩٤٪. يجب الحرص على تجهيز الجسم بالسوائل.


٥الإنتان Sepsis

خلل وظيفي في اعضاء الجسم يهدد الحياة بسب استجابة مظللة غير منظمة للعدوى المشتبه بها او التي تم تثبيتها. هناك علامات سريرية يمكن تفسيرها بضعف اجهزة الجسم وهي:

تغير الحالة العقلية

صعوبة التنس

انخفاض تشبع الدم بالأوكسجين

انخفاض حجم الادرار

زيادة عدد ضربات القلب

ضعف النبض

برودة الأطراف

انخفاض ضغط الدم

ترقق الجلد


يتم تعزيز التشخيص بوجود إشارة الى تجلط الدم٫ انخفاض عدد الصفيحات الدموية ٫ارتفاع حموضة الجسم Acidosis٫ وارتفاع تركيز بيليروبين في الدم. يتم نقل المريض الى العناية المركزة واتخاذ القرار على استعمال التهوية الاصطناعية.


٦ الصدمة الانتانية Septic Shock 

تتميز هذه المتلازمة باستمرار انخفاض ضغط الدم رغم تجهيز الجسم بالسوائل وارتفاع تركيز لاكتات Lactate الى أكثر من 2 mmol/L.