متلازمة القولون المتهيج





متلازمة القولون المتهيج

IRRITABLE BOWEL SYNDROME

IBS

القولون المتهيج هو اضطرب الأمعاء الوظيفي الذي يتميز بالم بطني قد يصاحبه انتفاخ بطني٬ مع تغيير في تكرار البراز وطبيعته٬ وغالباً ما تتحسن الاعراض مع التغوط.

الاضطراب لا يظهر بعد عمر 50 عاماً٬ وقد يعاني منه ما لا يقل عن ١٥٪ من السكان. الاضطراب أكثر شيوعًا في الاناث مقارنة بالذكور بنسب ٢ الى واحد. هناك تاريخ عائلي للاضطراب٬ وليس من النادر ظهور المرض بعد عدوى الأمعاء. هناك تاريخ سابق للتحرش الجنسي او القسوة الجسدية فيما لا يقل عن الثلث من الحالات.


الاضطراب في طبيعته هو اختلال وظيفي في حركة الأمعاء ولا توجد أي تغييرات نسيجية ٬ كيمائية٬ او تشريحية تستحق الذكر. هناك نظريات متعددة حول الية الاختلال الوظيفي وعلاقته بحركة الأمعاء٬ مستعمرات البكتريا في الأمعاء ٬ الجهاز المناعي ٬ ولكن هناك اجماع في الدراسات بان الضغوط البيئية والاجهاد يلعب دوره في حدوث نوبات من القولون المتهيج. هناك مجموعة صغيرة من المرضى الذين يعانون من القولون المتهيج مع عسر امتصاص حمض الصفراء رغم عدم وجود تاريخ سابق لجراحة استئصال الصفراء.


يمكن تفسير الية المرض كالاتي:

١ تغير تفاعل الأمعاء الحركي والافراز بسبب محفزات مختلفة وهي الضغوط البيئية٬ الاجهاد٬ والأطعمة.

٢ ارتفاع حساسية الأمعاء مع إدراك مفرط للألم الحشوي Visceral Pain.


يتم تقسيم مجموعات المرضى الى ما يلي:

١ مجموعة الإمساك: براز صلب او متكتل أكثر من ٢٥٪ واسهال او براز طري في اقل من ٢٥٪.

٢ مجموعة الاسهال: براز طري في أكثر من ٢٥٪ وصلب متكتل في اقل من ٢٥٪.

٣ مجموعة مختلطة: براز متكتل في أكثر من ٢٥٪ وبراز طري في أكثر من ٢٥٪.

٤ غير محدد.


تشخيص القولون المتهيج

هناك اولاً عوامل قوية معروفة بارتباطها بالقولون المتهيج وهي:

١ الاناث

٢ العمر دون الخمسين عاماً

٣ تاريخ سابق لعودة الأمعاء

٤ تعرض لقسوة جسدية

٥ تعرض لتحرش جنسي

٦ تاريخ عائلي للقولون المتهيج


يشكو المراجع من تقلصات عامة في البطن تتفاوت في شدتها من مريض الى اخر. هناك تغيرات في عادات الأمعاء وقد يكون هناك براز ناعم أكثر تواتراً او امساك أو كلاهما. التغوط يؤدي الى تخفيف الألم او الانزعاج البطني٬ والبعض يشكو من انتفاخ البطن الذي يزداد اثناء النهار لا يرتبط بغثيان او تقيؤ٬ ويتحسن مع التغوط او مرور الريح. الفحص السريري طبيعي في غالبية الحالات باستثناء ايلام Tenderness طفيف في الربع السفلي الأيمن او الايسر من البطن.


يتم التشخيص استناداً الى المعايير التالية:

الم بطني متكرر بمعدل يوم واحد في الاسبوع على الاقل لمدة ثلاثة أشهر مع اثنين من الاعراض التاليةRome Criteria:

الألم مرتبط بالضغوط البيئية

تغير تواتر البراز

تغير مظهر البراز


أو الم بطني متكرر مع اثنين من المعايير التاليةManning Criteria:

تخفيف الألم مع التغوط

كثرة الابراز مع بداية الألم

براز آكثر مرونة مع بدايةالالم

ملاحظة انتفاخ بطني

مرور المخاط في المستقيم

إحساس باخلاء غير كامل مع التغوط.


الاختبارات الطبية

لا تجود اختبارات تشخص القولون المتهيج٬ وانما يتم عمل الاختبارات استناداً الى التشخيص الفارقي كالاتي:

١ مرض كرون Crohn’s Disease: قد تظهر العلامات في الأطفال والاحداث والبالغين. هناك الم وانخفاض الوزن مع حمى ونزيف في المستقيم. هناك تقرحات في الفم وعلامات جلدية حول الشرج. هناك دم خفي في فحص البراز٬ ويتم تشخيص المرض مع عمل ناظور القولون وفحص عينة نسيجية.

٢ التهاب القولون التقرحي Ulcerative Colitis: يتميز بإسهال دموي والام بطنية. يتم تمييزه عن مرض كرون بفحص الناظور للقولون.

٣ التهاب القولون المجهري: ويسمى احياناً بالتهاب القولون الليمفاوي او الكولاجين. يتميز بإسهال مائي وغالباً لا يوجد الم. يتم تشخيصه بفحص عينة نسيجية من القولون.

٤ الداء البطني Coeliac Disease: يتميز بفقدان الوزن واحياناً هشاشة عظام مبكرة. رغم ان الفحوصات الطبية في الكثير منهم طبيعية٬ ولكن هناك من يعاني من فقر الدم ونقص كالسيوم. احيناً يتم التشخيص بوجود اجسام مضادة Anti-tissue transglutaminase او عمل فحص نسيجي للأمعاء الدقيقة.

٥اورام القولون: تتميز بتغير عادات الأمعاء. تظهر بعد عمر ٥٠ عاماً ويتم التشخيص عن طريق فحص نسيجي لعينة من الورم من خلال فحص ناظور القولون.

٦ التهابات الأمعاء البكتيرية والفيروسية تكون حادة. في العالم الشرقي هناك طفيليات Giardiasis التي قد تسبب الاسهال والانتفاخ البطني. يتم التشخيص بالكشف عن الجرثومة في البراز.

٧ عدم تحمل غلوتين الغير بطني Non Coeliac Gluten Intolerance: تكثر ملاحظة الانتفاخ البطني مع الاسهال. جميع الفحوصات الطبية طبيعية.

٨ سوء امتصاص حمض المرارة ويتميز بإسهال مستمر ويصعب تمييزه من القولون المتهيج. يتم تشخيصه بفحص جمع براز لمدة ٤٨ ساعة الذي يتميز بارتفاع الاحماض الصفراوية وانخفاض عامل نمو الخلايا الليفية في الدم. يتم أحيانا علاج القولون المتهيج تجريبياً باستعمال غلاف الحمض الصفراوي Bile Acid Binder.

٩ النمو المتطرف للمستعمرات البكتيرية في الأمعاء: يتميز بانتفاخ بطني مع اسهال وتقلصات٬ ويتم الشك فيه عن وجود تاريخ طبي يشير الى ذلك مثل استخدام مثبطات مضخة البروتون ٬ وجراحة الأمعاء.


العلاج

علاج القولون المتهيج يعتمد على وجود:

الألم

مع

الإمساك 

او الاسهال

 

مجموعة الإمساك بدون الم

في جميع الحالات خط العلاج الأول يشمل تثقيف المريض وزرع الطمأنينة فيه حول طبيعة المرض واليته. الكثير منهم يشك بوجود مرض خبيث لم ينجح الطبيب في تشخيصه ويتوجه من طبيب الى اخر. يجب التركيز على تغيير نمط الحياة من اجل التخلص من التوتر قدر الإمكان. يجب مناقشة المواد الغذئية التي ترتبط بالاعراض في كل مريض مثل:

الكافيين

لاكتوز

فركتوز

وضرورة التخلص منها في المواد الغذائية.


النصيحة التي يقدمها معظم الأطباء هو زيادة كمية الالياف في الطعام٬ ولكن بعض المرضى يشكو من الانتفاخ البطني بسبب ذلك.


يتم إضافة بروبيوتيك في بعض المرضى٬ وهناك سلالات متعددة منها تؤثر على الأداء الوظيفي للأمعاء٬ واستجابة مريض لسلالة ما تختلف عن غيره. السلالة المفضلة في بروبوتيك هي Bifidobacterium infantis استناداً الى الدراسات الإحصائية المختلفة.


ينصح البعض على استعمال نظام غذائي منخفض السكريات القليلة التخمير٬ سكريات ثنائية٬ سكريات أحادية٬ بويلالات FODMAPS. ليس من السهولة الالتزام بهذا النظام الغذائي وفعاليته قد لا تكون اعلى من اتباع نصائح غذائية صحية عامة.


استعمال المسهلات مع الإمساك وهي:

١ Ispaghula مستحضر ليفي قابل للذوبان في الماء مرة واحدة ليلاً.

٢ Lactulose ١٠ – ٤٠ غم (٦٠ ملي لتر) يومياً.

٣ Polyethylene glycol/electrolytes ١٧ غم/٢٢٥ ملي لتر يوميا.


عدم الاستجابة للنظام العلاجي أعلاه قد يتصلب إضافة واحد من العقاقير ادناه:

Lubiprostone

8 micro grams BD

Linaclotide

290 micro gram OD

Plecanatide

3 mg OD

Tenapanor

50 mg BD


الية عمل هذه العقاقير الحديثة تختلف عن العقاقير التقليدية. العقار الأول ينشط قناة الكلوريد والتوصية فقط باستعماله في الاناث بعد عمر ١٨ عاماً. العقار الثاني يتكون من ١٤ حمض اميني تنشط مستقبلات Guanylate Cyclase C. العقار الثالث يعمل ايضاً على المستقبلات الأخيرة والرابع يعمل على المثبط ٣ مبادل الصوديوم والهيدروجين Sodium-Hydrogen Exchanger 3 Inhibitor ويساعد على علاج الانتفاخ البطني.


مجموعة الإمساك مع الألم

يتم اتباع جميع الخطوات أعلاه بالإضافة الى استعمال مضادات التشنج للسيطرة على الألم. من هذه العقاقير:

١ Mebeverine

٢ Alverine

٣ Dicycloverine

٤ Hyoscyamine

٥ Peppermint oil

فعالية الأخير وهو زيت النعناع لم يتم اثباتها بصورة قطعية وهو متوفر على شكل قطرات او كبسولات بطيئة الاطلاق. العقار الأول والثاني مرخص بها في اروبا وليس في أمريكا الشمالية.

مضادات الاكتئاب من صنف مثبطات استرداد سيروتونين الانتقائية SSRI تساعد البعض وخاصة مع وجود اعراض وعلامات اكتئاب ولكن فعاليتها في علاج القولون المتهيج بحد ذاته لا يصل الى عتبة التوصية باستعمالها في جميع المرضى.

العلاج النفسي يساعد بعض المرضى للتكيف مع ظروفهم البيئية ولكنه ليس علاجا بحد ذاته للقولون المتهيج.

 

مجموعة الاسهال 

يتم اتباع الخطوة الأولى أعلاه بالإضافة مضادات الاسهال وهي:

١ Loperamide

٢ Cholestyramine

٣ Alosteron

٤ Eluxadone

لا يجوز استعمال العقار الأخير الذي يثبط مستقبلات افيونية في الذين يعانون من امراض المرارة.

العقاقير المضادة للاكتئاب الثلاثية الحلقة تساعد بعض افراد هذه المجموعة وبالذات الذين يعانون من اضطراب الاكتئاب.

 

عقاقير جديدة 

١ Tegaserod الذي يحفز مستقبلات 5HT-4. نزل العقار سابقاً وتم سحبه عام ٢٠٠٧ ثم تمت الموافقة عليه ثانية في عام ٢٠١٩.

٢ زراعة الميكروبات البرازية Faecal Microbiota Transplantation. تحتلف مستعمرات البكتريا في المرضى المصابين بالقولون المتهيج عن غيرهم ولكن من الصعب القول ان كان ذلك سبباً او نتيجة المرض.

٣ Ramosetron وهو مضاد لمستقبلات 5HT-3 ويساعد فقط في الذين يعانون من الاسهال.

٤ Ondansetron وهو عقار كثير الاستعمال للسيطرة على التقيؤ ويساعد بعض المرضى الذين يعانون من الإسهال وهو الاخر مضاد ل 5HT-3.