السكري



داء السكري: النوع الثاني

DIABETES TYPE 2


داء السكري من النوع الثاني من أكثر الامراض الأيضية انتشاراً ويتم تعريفه بالنقص في افراز الانسولين وفعاليته٬ وبالتالي يؤدي الى تمثيل جلوكوز غذائي غير طبيعي واختلالات أيضية أخرى ذات صلة.


يتم تصنيف السكري الى صنف(نوع) واحد وصنف(نوع) اثنين٬ ولكن مسببات السكري تختلف تماماً في الاثنين. كلاهما يؤدي الى ارتفاع السكر في الدم٬ وكلاهما يسبب مضاعفات في الاوعية الدموية.


يتم تشخيص السكري ٢ بعد فحص روتيني يكشف تركيز جلوكوز (صباحاً وبعد صوم ٨ ساعات) >6.9 mmol/L او فحص هيموجلوبين السكري HbA1C يزيد على 48 mmol/L٬ يتم تأكيد التشخيص بعد فحصين. نادراً ما تكون هناك الحاجة لعمل اختبار تحمل السكر لتشخيص المرض٬ وفحص عشوائي للسكر في الدم يزيد على 11.1 mmol/L يثير شبهات قوية بوجود السكري.


السكري انتشر بصورة واسعة مع زيادة عدد السكان وارتفاع معدل عمر الحياة٬ ويقدر انتشاره ب 8.7% من سكان الأرض. رغم ان معظم الدراسات الاحصائية حول انتشار السكري لا تفرق بين السكري من النوع الأول والثاني٬ ولكن أكثر من ٩٠٪ من الحالات هي من النوع الثاني. كان معدل انتشار المرض في بريطانيا عام ٢٠٠٤ لا يزيد على 3.3% في السكان وارتفع الرقم الى 5.26% في عام ٢٠١٤. تشخيص المرض بعد عمر ٤٠ عاماً يؤدي الى نقص عمر الانسان 5.8 عاما للذكور و6.8 عاماً في الاناث. مع السكري يتم تشخيص الاضطرابات التالية:

١ ارتفاع ضغط الدم في 80-90% منهم.

٢ اضطرابات الدهون 70-80%.

٣ البدانة 60-70%.


غالباً ما يظهر السكري مع وجود تاريخ عائلي للمرض٬ وخلفية الاستعدادت الوراثي يصاحبها البدانة٬ تقدم العمر٬ وقلة النشاط البدني. سبب المرض هو مقاومة الخلايا للأنسولين ونقصه النسبي٬ والملاحظ ان فقدان الوزن وارتفاع معدل النشاط البدني اليومي غالباً ما يؤدي الى تحسن مقاومة الخلايا لفعالية الانسولين. ارتفاع مقاومة الجسم للأنسولين يـؤثر على الكبد والعضلات والخلايا الشحمية بالإضافة الى تغيرات ايضية انزيمية في جميع الخلايا. الية السكري في التاثير سلبيا على الاوعية الدموية الدقيقة والكبيرة غير مفهوم كلياً.


تاريخ المرض والفحص السريري

من العوامل القوية الكثيرة الملاحظة للإصابة بالسكري هي:

تقدم العمر

البدانة

الحمل

تاريخ عائلي

البشرة الغير بيضاء

غياب النشاط البدني

متلازمة المبيض المتعدد الكيسات POLYCYSTIC OVARY

ارتفاع ضغط الدم

امراض القلب

الاجهاد والضغوط البيئية

ارتفاع الدهون في الجسم DYSLIPIDAEMIA


الكثير من المراجعين يتم تشخيصهم مع عدم وجود اعراض ولكن كثيراً ما يلاحظ:

التهابات جلدية

التهاب مجاري بولية

التهابات المبيضة CANDIDA INFECTIONS

التعب

فقدان الوزن

اعراض حسية

تغيم الرؤية

بوال

عطاش

مذل(تنمل) PARAESTHESIA


يتم التشخيص عبر الفحوص المختبرية أعلاه وكثيراً ما يتم عمل فحوص أخرى لتقييم وظائف القلب٬ الكلية٬ سلامة الشبكية٬ والاعصاب المحيطية.


العلاج

رغم ان العلاج بالعقاقير لا مفر منه إذا كان تركيز HbA1c يزيد على 53 mmol/L ولكن على جميع المرض تغيير نمط حياتهم. هذه الأيام يتم استعمال مصطلح برنامج الإدارة الذاتية الشخصي Personalised self-management programme بمساعدة ممرضةمختصة بهذا الحقل من اجل تغيير نمط الحياة والتغذية.


النصائح التغذوية تختلف من مريض الى اخر وتشمل طعام متوازن لخفض السعرات الحرارية والوزن وتحسين تركيز الجلوكوز في الدم. هناك ايضاً النشاط البدني المعتدل الذي لا يساعد فقط في علاج السكري وانما في تحسين صحة القلب والوقاية من عواقب المرض على بقية أعضاء الجسم. الاقلاع عن التدخين والكحول في غاية الأهمية. يقرر الطبيب بعد ذلك استعمال:

علاج ارتفاع ضغط الدم

علاج ارتفاع تركيز الدهون في الدم

العقاقير مضادة الصفيحات antiplatelet.

 

عقار ميتفورمن Metformin

هذا العقار يشكل القاعدة الأساسية لعلاج هذا النوع من السكري في جميع المرضى. اما بقية العقاقير الأخرى المشار اليها في الجداول ادناه فيتم إضافة واحدة منها اليها استناداً الى التقييم الطبي للحالة وعدم وصول تركيز HbA1C الى مستوى مقبول للمريض نفسه.

ينخفض تركيز السكر في الدم عن طريق فعالية العقار على  استحداث السكر في الكبد Gluconeogenesis او تحلل الغليوكوجين Glycogenolysis. يؤدي استعمال العقار الى انخفاض HbA1C بمقدار 1-2% وله فوائد إيجابية على الكولسترول٬ القلب٬ زيادة الوزن٬ وكذلك هو عقار زهيد الثمن. يجب تقديمه بصورة تدريجية بجرعة 500mg ومع الطعام ورفع الجرعة تدريجياً الى 1000 mg مرتين في اليوم بسبب اعراضه المعوية الجانبية. لا يجوز استعمال العقار مع تدهور وظائف الكلية ويفضل الانتباه الى نقص فيتامين B12 بصورة منتظمة.


مع عدم الوصول الى التركيز المستهدف للمريض مع استعمال ميتفورمن والنصائح الطبية أعلاه ٬ فقد يقرر الطبيب حينها استعمال عقار واحد من احدى المجموعات ادناه.

الجرعة mg

العقار

10-25

Empagliflozin

100-300

Canagliflozin

5-10

Dapagliflozin

5-15

Ertugliflozin


مثبطات ناقل صوديوم-جلوكوز ٢

Sodium-glucose co transporter 2 Inhibitors



الجرعة mg حقن تحت الجلد

العقار

0.6-1.8

Liraglutide

0.75 اسبوعياً

Dulaglutide

0.25 -7 اسبوعياً

Semaglutide

5-10 microgram

Exenatide

10-20 microgram

Lixisenatide


ببتيد ناهض شبيه جلوكوكان

Glucagon like peptide agonist


الجرعة mg

العقار

100

Sitagliptin

5

Linagliptin

25

Alogliptin

2.5-5

Saxagliptin

مثبطات دايبيتدل بيديتيز ٤

Dipeptidyl peptidase -4 inhibitors


الجرعة mg

العقار

2-8

Glimepiride

2.5-10

Glipizide

40-320

Gliclazide

2-16

Repaglinide

180-360

Nateglinide

سلفونيوريا او ميغليتاينيد

Sulfonurea or Meglitinide



ثيازوليدنيدون

Thiazolidinedione



Insulin



القاعدة العامة هو ان السكري مع الحمل يجب علاجه باستعمال الانسولين.

يجب على جميع المرضى المصابين بالسكري استلام تلقيح الانفلونزا ولقاح ضد المكورات الرئوية Pneumococcal Disease.


السكري والطب النفسي

ما هو المتفق عليه هو ان انتشار السكري في المراجعين المصابين باضطرابات عقلية هو ثلاثة اضعاف غيرهم٬ وبالذات مع استعمال العقاقير المضادة للذهان والتي يتم الإشارة اليها احياناً خطأً بموازنات المزاج. علاقة مضادات الذهان بالسكري معروفة منذ بداية استعمال عقار كلوربرومازين Chlorpromazine في عام ١٩٥٢. خطورة الإصابة بالسكري موجودة مع جميع العقاقير المضادة للذهان ولكنها على أشدها مع عقار كلوزابين واولانزبين Clozapine & Olanzapine واقل من غيرها مع استعمال عقار هالوبيردولHaloperidol٬ اريبيبرازول Aripiprazole٬ لوراسيدونLurasidone ٬ وبقية العقاقير ما بين المجموعتين. هناك من لديهم استعداد وراثي للإصابة بالسكري ويضاف اليه نمط الحياة وتاثير المرض نفسه٬ ومن جهة أخرى فان العقاقير تؤدي الى زيادة الوزن٬ مقاومة الخلايا للانسولين٫ وانخفاض افراز الانسولين.

يجب توعية المريض على ضرورة الاتزام ببرنامج غذدائي صحي٬ وتغيير نمط الحياة٬ وفحص تركيز السكر بصورة منتظمة.