الرجفان الاذيني


الرجفان الاذيني

ATRIAL FIBRILLATION

الإحساس بالنبض عملية يمارسها الانسان تلقائياً وغير شعوريا يومياً. لا تحتاج الى ممارسة طبية لقياس النبض وتضع اصابعك على المعصم او العنق وتتحسس موقع نبض الشريان. تقيس عدد الضربات لمادة ٣٠ ثانية او ٦٠ ثانية وعندها تحصل على سرعة دقات القلب التي يجب ان تكون منتظمة وما بين ٦٠ الى ١٠٠ ضربة في الدقيقة الواحدة وفي وضع الراحة. لكي تحصل على قياس صحيح لسرعة النبض فلا بد من الجلوس والاسترخاء لفترة وتجنب القهوة والشاي لمدة ساعة.

الرجفان الاذيني يتميز بسرعة دقات القلب والأهم من ذلك عدم انتظامها. تتميز النبضات بعدم انتظام السرعة وتغير قوة النبض بين الضربة والاخرى. هناك من لا يشعر بأعراض والبعض يشكوا من اعراض طفيفة لا يعيرها أهمية ولكن الكثير يشكوا من:

  • الخفقان
  • التعب
  • ضيق التنفس
  • الدوخة

الية الرجفان الاذيني

القلب مضخة الدم لجميع خلايا الجسم وفعالية الضخ يتم التحكم فيها عبر رسائل كهربائية يتم توليدها من خلال عقدة صغيرة في الاذين الأيمن تسمى عقدة الجيب Sinus Node. يتم ارسال الرسائل الكهربائية بصورة منتظمة لكي يتقلص البطين ويتم ارسال الدم الى الرئتين من الجهة اليمنى والى بقية انحاء الجسم من البطين الايسر. ما يحدث في الرجفان الاذيني هو استمرار عمل عقدة الجيب ولكن مع توليد مناطق أخرى في الاذين لرسائل كهربائية وعدم التنسيق بينها وبالتالي يؤدي ذلك عدم تقلص الاذين بصورة منتظمة وكافية وعدم ارسال الرسائل المنسقة الى البطين وتقلصه بانتظام وبالتالي يؤدي ذلك الى مختلف الاعراض أعلاه.

ملاحظات سريرية

الرجفان الاذيني يثير اهتمام الجهات الصحية لعدة أسباب:

١ شائع جدا وانتشاره يتناسب طردياً مع العمر. يصيب 0.5% من السكان في العقد الخامس من العمر ويرتفع ذلك الى ما بين 5-15% من السكان في العقد الثامن من العمر.

٢ ارتباطه بارتفاع ضغط الدم.

٣ ارتباطه بأمراض الصمامات القلبية.

٤ ارتباطه بأمراض الشرايين التاجية.

٥ ما يقارب ٢٥ ٪ وما لا يقل عن ١٥٪ من المرضى الذين يصابون بضربة دماغية للمرة الأولى يعانون من رجفان أذيني قد تم او لم يتم تشخيصه.

ولكن في العديد من المرضى لا يتم تحديد السبب.

هناك عدة أنواع من الرجفان الاذيني:

انتيابي

Paroxysmal AF

مستمر

Persistent AF

مستمر طويل المدى

Long Standing Persistent AF

دائمي

Permanent AF

مزمن

Chronic AF

حاد

Acute


١ انتيابي: يتوقف تلقائيا خلال ٧ أيام وكل نوبة مدتها أكثر من ٣٠ ثانية.

٢ مستمر لمدة سبعة أيام او اقل مع العلاج.

٣ مستمر طويل المدى لمدة عام او أكثر

٤ دائمي لا يستجيب للعلاج.

٥ المزمن قد يكون انتيابي ٫ مستمراً٫ طويل المدى او دائمي.

٦ الرجفان الاذيني الحاد هو اول نوبة يتم تشخيصها مع اعراض او بدون اعراض.

يتم تصنيف الرجفان الاذيني كالاتي:

بدون اعراض

1

طفيف لا يوثر على الفعالية اليومية

2a

متوسط لا يوثر على الأداء اليومي ولكن مزعج للمريض

2b

تأثير سلبي على الحياة اليومية

3

معيق للفعالية اليومية

4


يتم تثبيت التشخيص بعد الفحص السريري بعمل تخطيط القلب. لا بد من عمل مخطط صدى القلب عبر الصدر Transthoracic Echocardiogram للتحري عن أي افة قلبية و بعدها عمل تحاليل مختبرية و بالذات للغدة الدرقية.

اهداف العلاج

أولا السيطرة على سرعة دقات القلب بالعقاقير.

ثانيا السيطرة على إيقاع ضربات القلب بالعقاقير.

ثالثاً السيطرة على عجز القلب بالعقاقير.

رابعاً منع احداث انصمامية خثارية Thromboembolic Events. تزداد الخطورة في حصول هذه الاحداث مع تاريخ سابق لها وامراض صمامات القلب ٫ عمر ٧٥ عاماً او أكثر٫ ارتفاع ضغط الدم٫ عجز القلب والسكري. خطر النزيف مع الرجفان الاذيني يتم قياسه بدراسة العوامل التالية:

O

تقدم العمر ٧٥ عاماً

Older Age > 75 years

1 point

R

انخفاض هيموغلوبين

Reduced Haemoglobin

2 points

B

تاريخ تزيف

Bleeding History

2 points

I

انخفاض وظيفة الكلية

Insufficient Kidney Function

1 point

T

علاج بمضادات الأقراص

Treatment with antiplatelets

1 point


المجموع الكلي للنقاط ٣ يعني خطورة متوسطة وأكثر من ذلك خطورة عالية.

خامساً السيطرة على ضغط الدم والسكري والتخلص من البدانة والنشاط البدني جميعها تساعد ايضاً على الوقاية من الضربات الدماغية.

خطوات العلاج كالاتي:

انتيابي حاد او مستمر مع عدم استقرار الفعالية الدموية الديناميكية او الدورة الدموية: تقويم نظم القلب بالصدمة الكهربائيةCardioversion.

انتيابي او مستمر مع فعالية دموية ديناميكية مستقرة وعدم تضخم القلب:

أولا: مضادات التخثير او الصفيحات Anticoagulant and Antiplatelets

١ dabigatran 150 mg

٢ أو rivaroxaban 20 mg daily

٣ أو apixaban 5mg BD

٤ أو edoxaban 60 mg OD

٥ أو Warfarin والجرعة استناداً الى قياس تخثر الدم المختبري

٦ Aspirin 81-325 mg daily

ثانياً: السيطرة على سرعة القلب: واحد من ادناه:

١ Metoprolol 12.5 – 100 mg BD

٢ Propranolol 80 120 mg BD

٣Atenolol 50 n-100 mg OD

٤Nadolol 40 -160 mg OD

٥Bisoprolol 2.5 – 10 mg OD

٦Diltiazem 60 – 120 mg TDS

٧ Verapamil 40 – 120 mg TDS

٨Digoxin 125-500 mcg OD

يتم تعزيز العلاج في بعض المرضى مع استعمال تقويم نظم القلب بالصدمة الكهربائية.

تعزيز العلاج في بعض المرضى احياناً مع استعمال عقاقير مضادات النظم رغم ضعف الدليل على فائدتها على المدى البعيد مقابل اعراضها الجانبية المتعددة.من هذه العقاقير:

١ Dronedarone 400 mg BD

٢Flecainide 50 -150 mg BD

٣Propafenone 150 – 300 mg TDS

٤ Sotalol 80 – 160 mg BD

٥ Amiodarone 100 – 400 mg OD

٦ Dofetilide

مع وجود ارتفاع ضغط الدم وتضخم البطين الايسر الخطوات كأعلاه ولكن يتم استعمال عقار Amiodarone بدلا من غيره من اجل التعزيز إذا تطلب الامروكذلك الاقتطاع بالقثطرة Catheter ablation.

اما في الرجفان الاذيني المزمن فالعلاج هو فقط مضادات التخثر او مضادات الصفيحات مع السيطرة على سرعة القلب.

الصحة النفسية والرجفان الاذيني

الرجفان الاذيني أكثر شيوعا في المصابين باضطرابات نفسية وخاصة اضطراب الثناقطبي (تناوب نوبات الهوس والاكتئاب). هناك من يفسر ذلك بان الناقلات العصبية الكيمائية أكثر نشاطاً مع هذه الامراض وهناك من يسقط اللوم على استعمال مختلف العقاقير الطبنفسية.

نوبات الرجفان الاذيني رعب يمر بها المريض والبعض منهم يشعر بالإحباط والاكتئاب بسبب ذلك. مقابل ذلك يتردد الطبيب احيانا في وصف العقاقير التي تساعد المريض بسبب قلقه من تأثيرها على القلب وتوليد الرسائل الكهربائية فيه. لذلك يستحسن التشاور مع طبيب القلب المعالج ولكن في نفس الوقت لا يجوز حرمان المريض من علاج يساعد على تحسن جودة حياته.