علاج الاكتئاب



التعريف السريري CLINICAL DEFINITIONS

الاكتئاب عموما يتميز بمزاج متدني مستمر و فقدان الاهتمام بالفعاليات المختلفة و عدم الشعور بالمتعة. يصاحب ذلك انخفاض الطاقة و بالتالي حدوث خلل وظيفي اجتماعي و مهني. بالإضافة الى المزاج الاكتئابي و فقدان التمتع تحدث تغيرات في الشهية٫ الوزن٫ الغريزة الجنسية٫ النوم مع أعراض حركية و شعور بالذنب و ضعف التركيز. من جراء ذلك يفكر الانسان بنهاية الحياة و الانتحار. رغم ان الشكوى من الاكتئاب هي الشائعة و لكن هناك من يصف مزاجه بالقلق و سرعة الانفعال.

يتم تشخيص الاكتئاب الشديد او الجسيم بوجود خمسة أعراض على الأقل و يتم تصنيفه على طيف من خفيف الى شديد٫ و قد يصاحبه احياناً أعراض ذهانية مثل التفكير الزوراني و الهلوسة.

هناك أيضاً ما يسمى بالاكتئاب دون الأحد الأدنىSub-threshold Depressionالذي يتميز بوجود ٢ الى أربعة اعراض منها الاكتئاب او عدم القدرة على التمتع او التلذذ و لفترة زمنية لا تقل عن أسبوعين.

و اخيراً هناك اضطراب الاكتئاب المستمرPersistent Depressive Disorder و الذي يتميز بثلاثة او أربعة اعراض تعكر المزاج لفترة لا تقل عن عامين تشمل مزاج اكتئابي٫ تغير الشهية٫ اضطراب النوم٫ انخفاض الطاقة و فقدان الثقة بالنفس و اليأس.


التشخيص

بعد فحص الحالة العقلية للمريض يتم تشخيص الاكتئاب. و لكن لا بد ايضاَ من فحص المريض طبيا و يجب الحصول على تاريخ طبي كامل لاستبعاد أسباب الاكتئاب الثانوي مثل نقص فيتامين B12او الفوليتFolic Acid او متلازمة Cushing’s Syndrome. القاعدة العامة هو فحص الغدة الدرقية لشيوع الاكتئاب مع ضمورها.


أهداف علاج الاكتـئاب

أهداف العلاج التخلص من اعراض الاكتئاب و تحسن ألاداء الوظيفي للمريض مهنياً و اجتماعيا. يصاحب ذلك التعامل مع النوايا الانتحارية و السيطرة على الاعراض الجانبية للعقاقير. بالإضافة الى منع الانتكاسة. يجب علاج المريض في مصحة عقلية مع وجود العوامل التالية:

١ أفكار انتحارية

٢ وجود أفكار لإيذاء الاخرين

٣ عدم قدرة المريض رعاية نفسه

٤ وجود اعراض ذهانية

٥ حالة تهيج يصعب السيطرة عليها

٦ تاريخ سلوك اندفاعي متهور


خط العلاج الأول للاكتئاب

يتم وصف احد العقاقير التالية كالاتي:

Citalopram٢٠ مغم و يتم رفعها تدريجيا الى ٤٠ مغم.

Escitalopram١٠ مغم و رفعه تدريجيا الى ٢٠ مغم.

Fluoxetine٢٠ مغم يوميا و يتم رفعها تدريجياً الى٨٠ مغم.

Sertraline٥٠ مغم يومياً و يتم رفعها تدريجياً الى ٢٠٠ مغم.

Paroxetine٢٠ مغم يوميا و رفعه تدريجياً الى ٥٠ مغم. هناك مستحضر بطيء الإطلاق و جرعته أولا ٢٥ و يتم رفعه تدريجياً الى ٦٢.٥ مغم يوميا.

Desenlafaxine ٥٠ مغم يوميا و رفعه تدريجياً الى ٤٠٠ مغم. رغم ذلك فان العديد من الدراسات لا تشير الى تحسن الاستجابة مع جرعة تزيد على ٥٠ مغم يومياً.

Duloxetineجرعة ٣٠ ر- ٦٠ مغم يومياً و رفع الجرعة الى ١٢٠ مغم يومياً. الكثير من الدراسات لا تشير الى استجابة أفضل مع جرعة تزيد على ٦٠ مغم يومياً.

Levomilnacipron٢٠ مغم ليومين و بعدها ٤٠ مغم يومياً و رفعها تدريجياً الى ١٢٠ مغم.

Venlafaxine٧٥ مغم يومياً و رفع العقار الى ٢٢٥ مغم يوميا. يجب استعمال العقار موتين في اليوم الا اذا تم استعمال مستحضر بطيء الإطلاقSlow Releaseحيث يمكن استعماله مرة واحد في اليوم.

Bupropion١٠٠ مغم مرتين في اليوم و رفع الجرعة تدريجياً الى ٤٥٠ مغم يوميا. يجب استعماله مرتين في اليوم. هناك أيضاً مستحضرات بطيئة الإطلاق يمكن استعمالها مرة واحدة في اليوم.

Mirtazapine١٥ مغم ليلا و رفع الجرعة الى ٤٥ مغم تدريجياً.

Vilazodone١٠ مغم يومياً و رفعها تدريجياً الى ٤٠ مغم يومياً.

Vortoxetine٥ الى ١٠ مغم يوميا و رفعها تدريجياً الى ٢٠ مغم يومياً.

Agomelatine٢٥ مغم يوميا و رفع الجرعة الى ٥٠ مغم يومياً.

Reboxetine٤ مغم مرتين في اليوم و رفع الجرعة الى١٢ مغم يومياً.


هناك العديد من الأطباء من يفضل استعمال مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة بعد استعمال العقاقير أعلاه او حتى منذ بداية العلاج. تكاد تكون جرعة هذه العاقير متشابهة تترواح ما بين ١٠ مغم يومياً الى ٢٢٥ مغم. من هذه العقاقير:

Imipramine

Amitriptyline

Despramine

Trimipramine

Clomipramine

Nortriptyline

الكثير من المرضى لا يستجيبون للعقار الأول و لكن نسبة الاستجابة للعلاج ترتفع مع استعمال عقار بديل ثاني او ثالث. القاعدة العامة هي تغيير العقار بعد أسبوعين من عدم وجود أية استجابة تشير الى تحسن الاعراض. يجب توخي الحذر مع تبديل العاقر و يجب ان يتم ذلك تحت إشراف استشاري في ألطب النفسي.

مع استجابة المريض للعلاج و تحسنه يستمر العلاج لفترة لا تقل عن ٩ -١٢ شهراً. انتكاسة المريض المتكررة احياناً تتطلب استمرار العلاج لأجل غير مسمى.

العلاج النفسي

يجب الحرص على بداية العلاج النفسي في اسرع وقت ممكن. يتم تقديم العلاج النفسي كخط اول في حالات الاكتئاب المستمر او اكتئاب دون الحد الأدنى.


الاختلاج الكهربائي ELECTROCONVULSIVE THERAPY

يمكن استعمال الاختلاج الكهربائي كبديل للعقاقير او بالإضافة اليها مع العوامل التالية:

١ عدم الاستجابة لمضادات الاكتئاب.

٢ شدة الاكتئاب و خاصة مع اعراض خطيرة مثل الامتناع عن الاكل.

٣ وجود علامات عملية نفسية ذهانية.

يتم عمل الاختلاج الكهربائي تحت التخدير العام و حسب التوجيهات الخاصة بالمؤسسة الصحية. يتم ملاحظة التحسن بعد عدة جلسات و العدد الكلي للعلاج هو ما بين ٦ – ١٢ في الغالبية. يجب تقييم الصحة العامة للمريض من قبل طبيب عام و أخصائي التخدير و لكنه رغم ذلك فهو واحد من اكثر العلاجات الطبية أمانا حيث لا تتجاوز عدد الوفيات بسببه اكثر من ٢ لكل ١٠٠ الف علاج.

هناك اعراض جانبية معرفية قصيرة الأمد٫ و الكثير من المرضى يعانون من فقدان ذاكرة طفيف اثناء العلاج. هناك عدد ضئيل من المرضى يعانون من صعوبات الذاكرة طويلة الأمد.


علاج الاعراض الحادة المباشر IMMEDIATE SYMPTOM MANAGEMENT

هناك من المرضى بحاجة الى علاج وقتي للسيطرة على اعراض القلق الشديدة و التهيج و اعراض ذهانية حادة. يتم استعمال احد هذه العقاقير لمرحلة قصيرة:

١ Lorazepm بجرعة ١ – ٤ مغم يوميا.

٢ Quetipaineبجرعة ٢٥ مغم مرتين في اليوم الى ٣٠٠ مغم يوميا.

٣ Clonazepamبجرعة نصف مغم الى ٦ مغم يوميا. يتم رفع الجرعة تدريجياً.

٤Trazadone بجرعة ٥٠ الى ١٥٠ ليلا.

٥ Risperidoneبجرعة ١ – ٤ مغم يومياً.

٦ Olanzapineبجرعة ٥ – ٢٠ مغم يومياً.

٧ Fluphenazineبجرعة ١ – ٣ مغم يومياً.


استعمال ملح الليثيوم LITHIUM

يتم إضافة ملح الليثيوم للعقاقير المضادة للاكتئاب أحيانا مع عدم الاستجابة الكافية للعلاج. هناك اكثر من دراسة تشير الى فعالية الليثيوم و خاصة مع المريض الي يشكوا من أفكار انتحارية.