الثناقطبي



تعريف الثناقطبي هذه الأيام في الممارسة العملية لا يخلو من الغموض٫ والاحصائيات حول انتشاره في المجتمع مرتبكة وفي بعض الحيان مضللة. الثناقطبي هو اضطراب وجداني يتميز بميزة واحدة فقط وهو تاريخ نوبة هوس Maniaاو نوبة هوس طفيفةHypomania سواءً كانت واحدة او أكثر. الارتباك يحدث في تعريف نوبة هوس او نوبة هوس طفيفة.


ان المصطلح السابق( و الذي لا يزال كثير الاستعمال) هو ذهان هوس اكتئابي Manic Depressive Psychosis و الذي استحدثه اب الطب النفسي الحديث كريبلين Kraepelinعام ١٩٢١ و الذي كان يؤمن بان مسار الاضطرابات الوجدانية على بعد واحد سواءً كانت النوبات اكتئابيه او هوسيه. في الستينيات ظهر مصطلح اضطراب وجداني احادي القطب(اكتئاب فقط) و ثنائي القطب(هوس او هوس مع اكتئاب). منذ ذلك اليوم و الى الان لا يزال مصطلح القطب يستعمل لوصف المسار الطولاني للاضطرابات الوجدانية. احتمال ان يتحول مسار الأحادي القطب الى ثناقطبي هو ٢٪ واحتمال ان يتحول الثناقطبي الى احادي قطب هو ٢٥٪.

الطريق الى الثناقطبي

رغم وجود مئات البحوث العلمية عن وراثة الثناقطبي و الاضطرابات الوجدانية فان العلم لم يجد الى الان جينات الثناقطبي. هناك مئات البحوث حول الية و فعالية مختلف مناطق الدماغ في الثناقطبي ودور الهرمونات و لكنها اقل وضوحاً من الاكتئاب و الفصام على حد سواء. تكثر ملاحظة تاريخ عائلي في الممارسة السريرية و لكن هناك أيضا المريض الذي يصل الى مراكز الطب النفسي بدون تاريخ عائلي للاضطراب.

النظريات النفسية حول الثناقطبي اقل بكثير من الاكتئاب٫ و السبب في ذلك بان نوبات الهوس لا يتم علاجها اطلاقا بالعلاج النفسي مهما كانت طفيفة٫ و لا يوجد سوى العقاقير. رغم ذلك فان هناك نماذج نفسية تلقي الضوء على طريق المريض للوصول الى نوبة هوس و اضطراب الثناقطبي.

فقدان الام قبل عمر خمسة أعوام و التعرض الى صدمات نفسية اكثر ملاحظة في المصاب بالثناقطبي من غيره. مشاعر الاضطهاد و الخوف من العنف تلاحق الانسان في مراحل الطفولة و المراهقة و لا يقوى البعض على التعامل معها. هذه المشاعر تصل الذروة في مراحل حرجة مع دخول الانسان النصف الثاني من اعوام المراهقة حيث تتضاعف التحديات التي تتطلب طاقة نفسية لمواجهتها. تقول بعض النظريات بان الانسان يلتجأ الى دفاع هوسي Manic Defenceينقله من حالة وجدانية طبيعية ضعيفة الى موقع هوسي جديد. ذلك ما يفسر احيانا مقاومة المريض للاستمرار في العلاج و الوقاية من نوبات المستقبل. هناك ايضاً من يضيف عامل ملاحظة التاريخ العائلي للمرض لرفض المريض العلاج.

الدخول في الثناقطبي

يتغير الانسان بصورة سريعة وتراه مبتهجاً ومتفائلاً ويتغير من شخص مكتئب الى مرحٍ بين ليلة وضحاها. هذا الابتهاج والمرح هو أكثر ملاحظة من العصبية والغضب التي تظهر في بعض المراجعين٫ وأحيانا يتقطع الشعور بالبهجة بفترات اكتئاب قصيرة.

علامات البهجة السرور تمتد الى ملبس الانسان ولكنها تختفي مع زيادة فعاليته ووصوله الي عتبة الانهيار الجسدي. لا يحتاج الى النوم ويأكل ويشرب بشراهة. تزداد الفعالية الجنسية ويصاحب ذلك التهور في العلاقات. يبدأ المريض بالتخطيط لمشاريع جديدة وبصورة عشوائية ويبذر ماله هنا وهناك. يتكلم بسرعة ويصرح عن أفكار متعددة في نفس الوقت. تتحول افكار العظمة وارتفاع الثقة بالنفس الى وهام العظمة٫ وهناك من يتصور بانه رجل عظيم مهمته انقاذ الاخرين. هناك احيانا هلاوس سمعية وبصرية لا تختلف عن هلاوس الفصام٫و كل ذلك يحدث مع انعدام البصيرة. يصل الهوس احياناً الى درجة شديدة يصبح فيها الانسان مشلولاً فكريا وحركيا ويدعى ذلك الهوس الذهولي Manic Stupor.

هناك إطارات أخرى للهوس منه الهوس الطفيف او الخفيف و بدون اعراض ذهانية. يتم استعمال مصطلح الثناقطبي الثاني Bipolar II لوصف حالات تاريخ نوبة هوس طفيف(لا تقل مدتها عن أربعة أيام) مع تاريخ نوبة اكتئاب جسيم. هناك حالات وجدانية مختلطة حيث ترى الهوس و الاكتئاب في ان واحد. يتحول الثناقطبي احيانا الى اضطراب سريع الدوران Rapid Cyclingحيث تتكرر النوبات(هوس او اكتئاب) أربعة مرات على الأقل في عام واحد٫ و ذلك اكثر ملاحظة في الاناث و يصاحبه احيانا ضمور الغدة الدرقية.مصطلح دوروية المزاج Cyclothymia يشير الى عدم توازن المزاج بصورة مستمرة مع نوبات اكتئابيه وهوسيه طفيفة.

يلاقي الكثير من العاملين صعوبة في تمييز نوبة هوس ذهانية من نوبة فصام حادة٫ و لكن القاعدة العامة هي:

١ اعراض الهوس مطابقة للحالة الوجدانية ويمكن تعليلها كذلك.

٢ اعراض الفصام غير مطابقة للحالة الوجدانية ولا يمكن تفسيرها كذلك.

٣ الاعراض السالبة وضعف الاندفاع أكثر ملاحظة في الفصام المزمن.

٤ التاريخ الطبي السابق والتاريخ العائلي.

٥ وهناك احيانا الخليط من الفصام والهوس وما نسميه الهوس الفصامي Schizomania او الوجداني الفصاميSchizoaffective .

استعمال عقاقير محظورة قد يـؤدي أحيانا الى حالات مرضية تشبه الهوس و ما يسمى ذهان محدث بالأدويةDrug Induced Psychosis. هذه النوبات كثيرة التشخيص أحيانا و لكن القاعدة العامة بان اكثر من نوبة ذهان واحدة بسبب العقاقير تعني وجود اضطراب ذهاني وظيفي. اعراض نوبة هوس قد تصاحب اضطرابات الجهاز العصبي العضوية المختلفة.

يلاقي البعض صعوبة في تفريق اضطراب الشخصية الحدية عن الثناقطبي. تقلبات المزاج من قطب الى اخر في الشخصية الحدية سريعة و قصيرة و متكررة جدا٫ و يمكن تعليلها بضغوط بيئية.

رحلة مع الثناقطبي

يبدأ المرض في نهاية أعوام المراهقة او بداية العقد الثالث من العمر. الظاهرة الكثيرة الملاحظة هو تاريخ اكتئاب لعدة سنوات قبل نوبة الهوس. معدل طول نوبة الهوس بدون علاج هي ستة أشهر٫ وتتميز دوما بانعدام البصيرة وبالتالي فان الانسان يدمر نفسه ومهنته وعلاقاته الاجتماعية إذا لم يتم علاجه. ما لا يقل عن ٩٠٪ من المرضى يعاني من نوبة أخرى في المستقبل ومعدل عدد نوبات الهوس على مدى ٢٠ عاما هو عشرة والفترة ما بين نوبة وأخرى تنخفض تدريجاً.

ظهور الهوس لأول مرة بعد عمر أربعين العام يتطلب البحث عن أسباب عضوية والإدمان على الكحول وخاصة إذا كانت النوبات غير مثالية العلامات والاعراض وغياب تاريخ عائلي للمرض.

الثناقطبي لا يؤثر على المريض نفسيا فحسب و انما جسدياً كذلك. الدراسات عموما تشير الى ان الانتحار ينهي حياة ٨٪ من الذكور و٥٪ من الإناث خلال ٤٠ عاماً. الانتحار ليس هو السبب الوحيد ولكن عمر الرجل الذي يعاني منه ١٣ عاما اقل من اقرانه والمرأة ٨ أعوام اقل من اقرانها بسبب الانتحار وامراض القلب كذلك. لذلك لا بد من علاج الاضطراب بعناية.


الخروج من الثناقطبي

الحديث عن الخروج من الثناقطبي يتعلق بعلاج نوبة الهوس الحادة سواء كانت هذه النوبة طفيفة ام لا. القاعدة الأهم غي علاج نوبة الهوس هو حماية Safeguarding المريض من الهوس و حماية الاخرين منه كذلك.

تنخفض عتبة التثبيط بصورة ملحوظة و ذلك قد يؤدي الى تبذير الأموال و الدخول في علاقات حميمية غير مرغوب فيها. من جهة أخرى لا يصعب استغلال الانسان المصاب بالهوس من قبل الاخرين. انخفاض عتبة التثبيط قد يؤدي الى تعجرفه و اعتدائه على الاخرين لسبب او اخر. كل ذلك يعني يجب معالجة المريض في مكان آمن و هو المستشفى لتجنب المخاطر٫ و احينا يعني ذلك علاجه قسرياً. الحجز على تصرفه المالي مؤقتا ضرورة في بعص الحالات.

يجب الانتباه الى الحالة الجسدية للمريض بسبب فعاليته المفرطة٫ و علاجه يتضمن ما يلي:

١ اذا كان المريض يستعمل مضاداً للاكتئاب فيجب وقف العقار.

٢ اذا كان المريض يستعمل موازناً للمزاج فيجب اولاً معايرة الجرعة الى الأعلى قبل الخطوة الثالثة.

٣ اذا كان لا يستعمل موازناً للمزاج فالعلاج كالاتي:

أ عقار هالوبيردول Haloperidolبجرعة ١٠ – ٢٠ مغم يومياً. لا يفضل خلط هذا العقار مع ملح ليثيوم ولذلك يفضل البعض بداية العلاج بعقار اولانزبينOlanzapine ١٥ – ٢٠ مغم ليلاً وأحيانا اعلى من ذلك لمن يدخن. هناك ايضاً عقار كوتايبين Quetiapine بجرعة يتم رفعها تدريجيا من ٥٠ مغم مرتين يوميا الى ٣٠٠ مغم مرتين يوميا او اعلى. هناك من يستعمل عقاقير أخرى من الجيل الاول(كلوبيكسول) Clopixol او الثاني (مثل رسبيردون).

ب إضافة عقار لورازيبام Lorazepamبجرعة واحد الى ٤ مغم يوميا لتهدئة المريض.

ج مع عدم التحسن يتم إضافة ملح ليثيوم او فالبرويتValproate(ديباكوت) بجرعة ٢٥٠ مغم ثلاثة مرات يوميا ورفع الجرعة تدريجيا الى ٥٠٠ مغم ثلاثة مرات يوميا مع قياس تركيز العقار في الدم.

يجب استمرار العلاج لمدة ستة اشهر على الأقل قبل سحب العقار تدريجيا أو بعد مدة ثمانية اسابيع بدون اعراض تماما.

اكتئاب ثناقطبي Bipolar Depression

يتم استعمال هذا المصطلح لوصف نوبات اكتئاب تتبع الهوس او نوبات هوس متكررة مع وجود تاريخ طبي واضح لنوبة هوس. التوصيات هي كالاتي:

١ عقار اولانزبين مع فلوكستين Fluoxetineاو بمفرده.

٢ عقار لامتروجينLamotrigine.

٣ إذا كان المريض يستعمل موازناً للمزاج مثل فالبرويت أو ليثيوم فيجب مراجعة الجرعة ومعايرتها الى الأعلى.

الوقاية من ثناقطبي


القاعدة العامة هي استعمال عقار موازن للمزاج اذا كان عدد النوبات ٣ في خمسة أعوام او شدة تأثير النوبات على حياة الانسان الاجتماعية و المهنية. الكثير من المرضى لا يرغب في استعمال عقار للوقاية على المدى البعيد٫ و العقاقير بحد ذاتها ليست خالية من اعراض جانبية على المدى البعيد. هناك ايضاً أسباب نفسية يجب التطرق اليها في الحديث مع المريض و التي تفسر مقاومته للوقاية من نوبات الهوس.

يحتاج المريض الى تنظيم ايقاعه اليومي وتوخي الحذر من الضغوط البيئية التي تسبب الانتكاسة. تثقيف المريض حول علامات الانتكاسة المبكرة وتمييزها في غاية الأهمية.