التخليج الكهربائي


يختلف الطب النفسي عن غيره من الاختصاصات الطبية، وذلك باستعماله طرق علاج خاصة به، لا أحد يستعمل مثلاً العلاج الكلامي والتحليل النفسي والمعرفي السلوكي وغير ذلك، هناك أقليَّة من أطباء وعلماء النفس من لا يؤمن بعلاج سوى الكلام حتى يومنا هذا، ويعارض بشدَّة استعمال العقاقير بمختلف أنواعها، ناهيك عن أكثر علاج مثير للجدل في الصحة النفسية ألا وهو الصدمات الكهربائيَّة أو التخليج الكهربائي والذي يعرفECT(Electroconvulsive Therapy).

كذلك يختلف الطب النفسي عن غيره من الاختصاصات بصراعه بين الحين والآخر ضد مجموعات بشرية تكنُّ له العداء، وتتهمه باستغلال البشر، والإساءة إليهم ويضاف إلى ذلك، هذه الأيام تآمره مع شركات العقاقير بتسويق أدوية لا نفع فيها، عن طريق وصفها في الممارسة السريرية، ولكن إذا هاجم أعداء الطب النفسي المهنة، فترى سلاحهم الأوَّل في الجدل هو علاج الصدمات الكهربائية، من أمثال هذه المجموعات كنيسة "الساينتولوجي" Scientology وربما من أشهر من ينتمي إليها الممثل "توم كروز".

تاريخ العلاج

يعود تاريخ العلاج بالصدمة الكهربائيَّة إلى الثلاثينيات من القرن الماضي، وكان يستعمل في علاج شتى الأمراض الطبنفسية، وخاصة الاكتئاب والفصام، ولم تنخفض شعبية العلاج إلا مع ظهور العقاقير المضادة للاكتئاب والذهان، ويتم توليد نوبة صرعيَّة عن طريق أقطاب كهربائية دون تخدير كل ٣ – ٤ أيام، ومن يشاهد العلاج في السبعينيات وتقدمه بهذه الوسيلة كما كان الحال في العيادة الخارجية للمستشفى الجمهوري في بغداد، يفكر بعمل أي اختصاص إلا الطب النفسي،حيث ترى المريض المكتئب أو المبتلى بالفصام ينتظر دوره في العيادة الخارجية الخاصة بالطب النفسي، ويشرف على تقديم العلاج أحد الممرضين، يضع الممرض قطعة خشبية بين أسنان المريض وبعد ذلك يتم توجيه الشحنة الكهربائية عن طريق أقطاب كهربائية مرتبطة بجهاز يتم وضعها على جانبي صدغ الرأس، إذا لم تحدث نوبة صرعية يتم رفع جرعة الشحنة الكهربائية، وينام المريض بعد ذلك لمدَّة نصف ساعة، ولا يتذكر ما حدث، ويغادر ليعود بعد ثلاثة إلى أربعة أيامٍ.

في عام 1975 تم عرض فيلم "جاك نيكلسون" المشهور عالمياًOne Flew over the Cuckoo’s Nest وولدت معارضة شعبية ضده لا تزال موجودة إلى الآن، صوَّر الفيلم حياة المرضى في مستشفى للأمراض العقليَّة، تم الحجز عليهم للعلاج داخل المستشفى، و عكس الفيلم سطوة الأطباء، والكادر التمريضي على المرضى، واللِّجوء إلى استعمال العلاج بالصدمات الكهربائية لعقاب المريض المشاكس بدلاً من علاجه.

كان منتصف السبعينيات يشهد بداية تطوير الخدمات الصحية في الطب النفسي مع وجود عقاقير فعالة لعلاج الفصام والاكتئاب والهوس، وهذا الجيل من العقاقير لا يزال يحتل موقعه في الطب النفسي حتى يومنا هذا، لكن من ذلك اليوم بدأ الجميع يتحدث عن الأساليب الوحشية في الطب النفسي، ولم يساعد ذلك كثرة الحديث عن تواطؤ الأطباء العاملين في الطب النفسي في الاتحاد السوفيتي سابقاً مع السلطات في تشخيص مختلف الأمراض العقليَّة للمعارضين للنظام، واستعمال مثل هذا العلاج لعقاب المواطن.

تم تطوير العلاج وأجهزته بوضوح في نهاية السبعينيات، ولا يتم تقديمه الآن إلا في قسم خاص، وتحت إشراف أخصائي تخدير، ويتولى الطبيب النفسي تقديم الشحنات الكهربائية، وهناك ممرضة تستقبل المريض قبل العلاج وتضمن العناية به بعد التخليج الكهربائي، ويتم تدقيق رغبات المريض وفحصه قبل تقديم العلاج الذي يتم تحت التخدير فقط.

نادراً ما ترى هذه الأيام نوبة صرعيَّة قويَّة بسبب العلاج، وإنما بعض الحركات التوتريَّة في الأطراف وهذه كافية لضمان فعالية العلاج، إذا ما حدثت نوبة صرعية قوية في أي علاج فسيتم تخفيض جرعة الشحنات الكهربائية في العلاج التالي.

رغم أن هناك من يفضل إرسال الشحنة الكهربائية من جهة واحدة للرأس بدلا من جهتين ولكن العملية الثانية لا تزال كثيرة الاستعمال وأعراضها الجانبية في الممارسة السريرية ربما لا تختلف عن الأولى.

احتمال حدوث التخليج في الطريقة الثانية أكثر من الأولى ويفضله البعض لهذا السبب بدلا من إعادة إرسال الشحنة الكهربائية ثانية في نفس اليوم أو زيادة الشحنة في المستقبل.

آلية الصدمة الكهربائية

ما تفعله العقاقير المضادة للاكتئاب ببساطة هو الحد من مواقع تربط الناقل الكيمائي العصبي المعروف "السيروتنين" Serotonin وبالتالي يصبح متوفراً للعمل على الخلايا التي هي بحاجة إليه، هذا أيضاً ما يحدث أيضاً مع الصدمات الكهربائيَّة، ولذلك لا يوجد اختلاف في الرأي حول فعاليَّة العلاج في الاكتئاب الشديد(2).

ولكن الفرق بين الكهرباء والأقراص هو سرعة العمل، وضمان وصول العلاج إلى الدماغ، عكس الأخيرة، فلا أحد يعلم متى ستعبر العقاقير المضادة للاكتئاب عبر الأمعاء والكبد للوصول إلى هدفها،و بدلاً من توليد أعراض جانبية تزيد المريض اكتئاباً على اكتئابه، لا أحد يتوقع تحسن المريض مع العقاقير خلال إسبوع، ويبقى خطر الانتحار موجوداً، بل ويزداد خلال الأسابيع الأولى منه، حتى مع استجابة المريض له. هذا الخطر أقل بكثير مع الصدمات الكهربائية لأن المريض يبقى تحت عناية مركزة وفعالية العلاج أسرع بكثير.

هناك نظريات متعدِّدة حول فعالية العلاج وأحدها أنه يزيد إفراز "الدوبامين" الذي ينشِّط الإنسان ويرفع من مستوى اندفاعه، وقد تفسر النظرية عدم فعالية العلاج بصورة عامة في علاج الفصام، حتى في بعض المرضى المصابين بفصام مقاوم العلاج رغم أن استعماله في مثل هذه الحالات ليس بغير المعروف، القاعدة العامة لعلاج الفصام هو تثبيط فعالية الدوبامين.

والآن نعلم أن العلاج يحفِز على إنتاج بروتين، يعرف بعامل التغذية المشتق من الدماغBrain Derived Neurotrophic Factor وهذا ربما يفسر أن "الهدأة" من الاكتئاب تحدث في أكثر من (%70) من المرضى مقارنة بـ(%40) من الذين يستعملون العقاقير. هناك بحوث لم يتم تثبيت نتائجها مثل زيادة حجم بعض مناطق الدماغ، ونشاط جهاز المناعة، وتنشيط العملية الالتهابية.

مضاعفات العلاج

لا يزال النقاش جارياً حول تأثير العقار على مختلف الفعاليات الإدارية للمخ، لا أحد ينكر أن العلاج يؤدي إلى ضعف الذاكرة في الساعات الأولى، وأقل من ذلك في الأيام الأولى، وخلال مدة العلاج، القاعدة العامة هي أن العلاج يؤدي إلى ضعف الذاكرة الشخصية للفرد فيما يقارب الثلث. لكن في الممارسة المهنية يقبل الجميع أيضاً بأنَّ ضعف الذاكرة الناتج من العلاج قلَّما يؤثِّر على حياة المريض، وطفيفاً في الغالبيَّة العظمى منهم، ويتلاشى بعد ثلاثة أشهر.

لكن هناك أقلية من المرضى من سيستمر في الشكوى من ضعف الذاكرة، ويسقط هو والأطباء والعاملين في الصحة النفسية اللوم على التخليج الكهربائي، لذلك لا بد من تحذير المريض عن احتمال حدوث هذا العرض الجانبي. عامل الذاكرة ربما هو السبب الأول الذي يمنع من تقديم العلاج بسرعة إلى المريض الذي يحتاجه.

من الذي يستفاد منه؟

المريض المصاب بـ"اكتئاب وهامي شديد" Delusional depression أو اكتئاب شديد لم يستجيب للعقاقير ويشكل خطورة على صحة المريض وسلامته، هذا النوع من الاكتئاب أشد من غيره، ويجب التفكير في استعمال التخليج الكهربائي بسرعة. إذا فضل الطبيب لسببٍ أو آخر عدم الحاجة إلى استعمال هذا العلاج فيجب عليه التفكير أولاً في استعمال خليط من مضاد للاكتئاب ومضاد للذهان في وقت واحد، أما إذا كان الرأي الطبي لا يتقبل استعمال مضاد للذهان، فعليه بمضاد للاكتئاب وبجرع وافية، وإن فشلت فعليه تبديل العقار بمضاد اكتئاب ثلاثي الحلقة، والكثير يوصي بعقار "الانفرانيل"... بعد ذلك هناك إضافة الليثيوم لجميع العقاقير السابقة، وفشل ذلك يعني استعمال التخليج الكهربائي، ويمكن التحرك نحو التخليج الكهربائي في أي مرحلة وعدم التردد في استعماله(3).

الاكتئاب الذهاني يشكل خطراً على حياة المريض وعلى الآخرين، لا يكفي أحياناَ استعمال مضاد للاكتئاب لوحده، ولا يمكن ضمان اختفاء الأفكار الوهامية كلياَ وجميع المآسي التي تحدث في الممارسة المهنية يمكن تفسيرها بعدم استعمال العقاقير بجرع وافية، والتردد في استعمال التخليج الكهربائي، وأحياناً الاكتفاء بعلاج كلامي فقط، هذه كارثة بكل معنى الكلمة.

تحرك نحو التخليج الكهربائي

الطريق إلى علاج الاكتئاب الذهاني يجب أن يبدأ بالتفكير بالتخليج الكهربائي إذا كان المرض يشكل خطورة على المريض. في عدم وجود ذلك لابد من استعمال مضاد للاكتئاب مع مضاد للذهان. إذا لم يرغب الطبيب باستعمال الخليط فعليه باستعمال المضاد للاكتئاب لوحده. إن فشل هذا العقار فيجب استعمال مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقة إن لم يتم استعماله قبل ذلك وهناك من ينصح بعقار الأنفرانيل. فشل هذه الخطوة تتطلب التفكير بعقار الليثيوم. إذا فشلت هذه الخطوات فهناك خليط مضاد اكتئاب وذهان وليثيوم وفشل ذلك يعني التفكير بالتخليج الكهربائي. يمكن تجاوز أي خطوة والتوجه نحو التخليج الكهربائي.

التخليج الكهربائي(1) كثير الاستعمال في كبار السن لعدم استجابتهم للعقاقير، وهو خير علاج "للذهول الاكتئابي" Depressive Stupor ولا بد منه أحيانا "للفصام الجامودي" Catatonic schizophrenia. هناك أيضا من يستعمله في حالات الهوس الشديدة(4) التي تشكل خطراً على حياة المريض، وحياة الآخرين، ويتم استعماله يوميَّاً، عكس الاضطرابات الأخرى، حيث يتم تقديم العلاج كل 3 إلى 4 أيام، أما استعماله إسبوعياَ في الاكتئاب المزمن ولفترة طويلة فهذا يتم بعد وصول الطبيب إلى مرحلة يعجز فيها عن وقف انتكاس المريض، وذلك بعد فترة وجيزة جداً من تحسنه، والدليل على فعالية العلاج في هذه الشريحة من المرضى ضعيف إن وجد.

أما استعماله في اضطرابات أخرى فلا دليل على فعاليته وإن استجاب المريض له فهو لسبب واحد لا غير: إصابته باضطراب وجداني اكتئابي لم يتم تشخيصه بدقة.

لا تعطيه لإنسان تم فتح جمجمته جراحياً والحذار من إعطائه لمن يعاني من اضطراب الأوعية الدماغية والقلبية.

نقاش عام

التخليج الكهربائي هو أكثر فعالية من جميع العقاقير المضادة للاكتئاب، هذا التصريح يدلي به كل من درس الطب النفسي ومارسه ويمارسه، لكنَّه أيضاً في نفس الوقت من أقل العلاجات التي ينصح بها الطبيب المعالج للاكتئاب ويعتبره الاختيار الأخير.

هناك عدَّة أسباب لفعالية التخليج الكهربائي مقارنة بالعقاقير المضاد للاكتئاب، وفي مقدمتها أنَّ العلاج يستهدف شريحة معيَّنة من المرضى لا يوجد أدنى شك في إصابتهم باضطراب وجداني شديد، أما العقاقير فهي عكس ذلك ومتوفرة بسهولة، ويتم وصفها عشوائيَّاً أحياناً، لكل مريض يشكوا من عدم السعادة، هذه الممارسة السريرية قد تفسر شهرة التخليج الكهربائي في الممارسة المهنية وفعاليته. لا أحد يوصي بهذا العلاج لاكتئاب طفيف أو متوسط الشدة، وربما فعاليته في هذه الشرائح من المرضى لا تختلف عن فشل العقاقير في شفائهم فيما لا يقل عن50% منهم، ومن المحتمل أنَّ تشخيص الاكتئاب لا يخلو من الإسراف، وقد لا يتقنه الأطباء كما يتصور الغالبية العظمى منهم، وخاصة خارج اختصاص الطب النفسي.

عانى الطب النفسي والعلاج النفسي من عداء حركات اجتماعية وسياسية دينية متعدِّدة، ولا يزال يدافع عن نفسه ضد هذه القوى إلى اليوم، العلاج الطويل الأمد في مستشفيات الطب النفسي وعزل المرضى من المجتمع هي أحد هذه الانتقادات، رغم أن الهدف من هذه المؤسسات حماية المريض من المجتمع أولاً وليس حماية المجتمع من المريض.

قدمت هذه المؤسسات في السابق الخدمات والبحوث التي وضعت الحجر الأساس للطب النفسي الحديث، وكان استعمال التخليج الكهربائي في داخل هذه المؤسسات وخارجها عاملاً في تشويه سمعة الطب النفسي، وبالتالي توخِّي الحذر من استعمال علاج فعال يستهدف شريحة من المرضى، تعاني من اكتئاب شديد، احتمال أن يقضي على المريض لا يقل عن10% على أقل تقدير.

نجح الطب النفسي في نهاية القرن الماضي بتحسين صورته، والخدمات التي يقدمها للبشرية وحرص على محاربة تهميش المرضى المصابين بالاضطرابات النفسية من قبل المجتمع. حدث انفجار في وصف العقاقير المضادة للاكتئاب والذهان، أدت إلى سلاح جديد يشهره أعداء الطب النفسي، لا يمكن إسقاط اللوم على الطب النفسي والعاملين في الخدمات الطبنفسية فقط، فالكثير من هذه العقاقير يصفها العاملين في شتى الفروع الطبية وبدون استشارة زملائهم في الصحة النفسية والجماهير بدورها تبحث عن حل بسيط لمشاكلها، ولا يوجد أفضل من فكرة قرص تتناوله لتشعر بالسعادة، لكن الشكوك لا تزال تحوم حول التخليج الكهربائي بسبب صورة مشوَّهة رسمها الإعلام المحايد والمعادي للطب النفسي.

كذلك لا يمكن فصل العوامل الاقتصادية وتأثيرها على الممارسة الطبية، استعمال التخليج الكهربائي يتطلب طبيباً نفسياً وممرضة وأخصائي تخدير وصالة خاصة للعلاج، ولا يستوعب أي قسم معالجة إلا عدد قليل من المرضى يومياً. أما تكاليف العلاج فهي أعلى بكثير مما يتصوره البعض مقارنة بالعقاقير، ولكن من زاوية أخرى فإن علاج التخليج الكهربائي قد يكون أكثر كفاءة من الناحية الاقتصادية، مقارنة بالعلاج الكلامي، ونتائجه سريعة، وتتضمَّن رجوع المريض إلى عمله واحتلال موقعه الاجتماعي ثانية.

لا يوجد دليل علمي واحد إن استعمال التخليج الكهربائي هذه الأيام يؤدي إلى صدمة نفسيَّة لكن اقتراح مثل هذا العلاج يؤدِّي دوما إلى الشعور بالقلق، بسبب الوصمة الاجتماعية التي تحيط به، فتقديم العلاج لأول مرة يتطلب بعض الجهد من الطبيب النفسي والكادر التمريضي، لتثقيف المريض وذويه عن العلاج(5) واحتمال الشكوى من ضعف الذاكرة.. وهناك أيضاً التخدير، ويتولى طبيب التخدير زيارة المريض بعد الموافقة على العلاج، وعمل جميع الفحوص الطبية اللازمة لذلك، وهناك أيضاً شريحة من المرضى وذويهم من يطلب هذا العلاج قبل أي علاج آخر، بسبب التجربة السابقة لفعاليته في نقل المريض من حالة اكتئاب ذهاني إلى مرحلة الهدأة خلال أسابيع، بدلاً من عدة شهور، وترى بعض الأطباء الذين يعانون من الاكتئاب يفضل هذا العلاج على غيره، ويطلبه كاختيار أول.

الطب والجراحة بصورة عامة تتعامل مع المريض على قاعدة نسميها نسبة الفائدة للمريض على الخطورة على المريض. ليس هناك عقار ما أو عملية جراحيَّة لا تخلو من الخطورة، لكن ذلك لا يمنع من تقديم العلاج إذا كان احتمال الفائدة للمريض عالياً مقارنة بالخطورة عليه من جراء المرض نفسه أو العلاج الذي سيتسلمه. هذه القاعدة الذهبية في الممارسة الطبية يتغافل عنها الطب النفسي أحياناً في علاج الاكتئاب الشديد، الذي يشكل خطورة على المريض على المدى القريب والبعيد، وقد يقضي عليه وعلى من هم حوله. المضاعفات المعرفية حول الذاكرة لا يمكن إنكارها، ولكن لا يجب أن تكون مانعاً لاستعمال هذا العلاج لتقديمه للمريض الذي هو بحاجة إليه وبأسرع وقت ممكن،. فقدان الذاكرة لدى غالبية المرضى هو عرض جانبي وقتي، ويسترد المريض عافيته بسرعة، ويتحسَّن أدائَه المعرفي بعد العلاج، ويعود إلى نفس الدرجة التي كان عليها قبل إصابته بالاكتئاب الجسيم.

تحرك نحو التخليج الكهربائي إذا كان المريض بحاجة إليه ودون تردد.


المصادر:


1. Hamilton M (1986). Electroconvulsive therapy. Indications and contraindications. ANN N Y AcadSci 462: 5 -11.

2. Kellner CH، Knapp RG، Petrides G،Rummans TA، Husain MM، Rasmussen K، Mueller M، Bernstein HJ،O'Connor K، Smith G، Biggs M، Bailine SH، Malur C،Yim E، McClintock S،Sampson S، Fink M.(2006)Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression: a multisite study from the Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy (CORE). Arch Gen Psychiatry63:1337-1344

3. Kho KH، van Vreeswijik M، Simpson S،Zwinderman A (2003). A meta-analysis of Electroconvulsive therapy in depression. Journal of ECT 19(3): 139-147.

4. Mukherjee S، Sackeim HA، Schnur DB(1994). Electroconvulsive therapy of acute manic episodes: a review of 50 years' experience. Am J Psychiatry 151(2): 169-176

5. Robertson H، Pryor R (2006).Memory and cognitive effects of ECT: informing and assessing patients. Advances in Psychiatric Treatment 12: 228-238.