الامراض الجلدية النفسية





مقدمة

هناك من الناس من يوجه هذا السؤال لنفسه والغالبية العظمى يقسمون اليمين بأنهم اعلم بنفسهم من بقية البشر. ولكن لو تم التصريح عن الجواب للمستمعين فسيكون استنتاجهم بان هذا التقييم يقترب الى الوهام وليس الى الحقيقة.

ينقل عن بنجامين فرانكلين قوله بان هناك ثلاثة أشياء متصلبة لا نقوى على كسرها: الحديد والماس وتقييم الانسان لنفسه ولكن قبل ذلك قال عمر بن عبد العزيز(رض): رحم الله أمروا عرف قدر نفسه.

من جراء ذلك ظهرت دراسات متعددة في علم النفس حول مفهوم يسمى معرفة النفس Self-Knowledge وجميعها توصي بصورة او بأخرى بما يلي:

1 التفكير والتعامل بتواضع مع الاخرين.

2 تلاحظ ما يلاحظه غيرك.

3 تنسى ما تعرفه عن نفسك وتجتهد باكتساب مهارات جديدة من نقطة الصفر.

4 واخيراً عليك العناية بمظهرك فالوسامة والجمال وحسن المنظر تفتح أبواب النجاح امامك. ومع ذلك هناك ما نسميه صورة الجسم Body Image التي يتم استنساخها في عقل الانسان ولتي تلعب دورها في حياته النفسية. هذه الصورة لا  يشوهها احيانا سوى الأمراض الجلدية.

ليس من الغرابة ان نعرف ايضاً بان أصل الجهاز العصبي والجلد من خلايا واحدة نسميها الديم الظاهر Ectoderm

ملحق التصنيف

امراض جلدية تتأثر بعوامل نفسية


هذا هو الصنف الأول من الامراض الجلدية النفسية والتي تتميز بانها عضوية الأصل ولكن العوامل النفسية تلعب دورها في مسار المرض.

التهاب الجلد التاتبي Atopic Dermatitis

واحد من أكثر الامراض الجلدية انتشارا ونوع من أنواع الارجية Allergy او فرط التحسس للمستضد.

يواجه الفرد في بيئته عدد هائل من المواد التي نسميها مستارج او مولد الحساسية Allergen، ويمكن تقسيم البشر الى صنفين:

  • الصنف الاول لا يعاني من الارجية ويميز جهاز مناعته المادة بانها حميدة ولا ضرر منها.
  • الصنف الثاني والذي يعاني من الارجية يتصور جهاز مناعته بان المواد التي يتعرض اليها مؤذية ويعمل على محاربتها. تدخل تلك المادة الغريبة الجسم ويتفاعل الجسم ضدها على الباب الذي تستعمله  كالاتي:

1 الانف وتسبب حمى الكلأ Allergic Rhinitis

2 العين وتسبب التهاب الملتحمة Conjunctivitis

3 الأمعاء وتسبب الام معوية

4 الرئة وتسبب الربو

5 الجلد وتسبب التهاب الجلد التاتبي

يعاني المريض من هذا الاضطراب طوال عمره وبدرجات مختلفة من الشدة. يقدر عدد المصابين به بين 7 الى 24 في كل ألف نسمة ويبدوا ان انتشاره في زيادة مستمرة.

الحكة التي يشكوا منها المريض مصدرها مادة الهستامين التي تفرزها خلاليا الجلد من جراء فعالية جهاز المناعة وهناك أكثر من دليل ان هذا العيب في جهاز المناعة ينتقل وراثيا.

دور العوامل النفسية

 الملاحظ هو ان كثرة انتباه الوالدين الى جلد الطفل ورد فعلهم الى ممارسته الحكة يؤدي الى زيادة الحكة نفسها. القلق والاكتئاب في مختلف مراحل العمر تؤدي الى زيادة سلوك الحكة وما نعرفه أيضا بان المرضى يعانون  أكثر من غيرهم من اضطرابات القلق والاكتئاب.

يميل أطباء امراض الجلدية الى علاج القلق والاكتئاب في المرضى مع استعمال عقاقير مضادة للاكتئاب تتميز بقوة فعاليتها المضادة للهستامين Histamine  وفي مقدمتها عقار الترايميمبرامين Trimipramine وهو عقار قديم من صنف ي الحلقة. كذلك هناك عقار الدوكسابين Doxepin.

مع ارتفاع شدة اعراض الاكتئاب في المريض يتم احالته الى الطب النفسي. علاج الاكتئاب والقلق في هؤلاء المرضى لا يختلف عن بقية المرضى ويجب ان لا يكون التهاب الجلد التاتبي لوحده نقطة تركيز العلاج النفسي.

الدراسات الميدانية المختلفة حول تأثير العوامل النفسية على هذا الاضطراب غير واضحة والسبب في ذلك يعود الى صعوبة السيطرة على جميع العوامل احصائيا للوصول الى استنتاجات مقنعة.

الصدفية Psoriasis

يعاني من هذا الاضطراب الجلدي المزمن ما بين 1 – 2% من البشر، وهو أيضا واحد من الاضطرابات الجلدية الذي يعني بها أطباء المفاصل بسبب التهاب المفاصل الصدفي المميز بعلامات على الاظافر.

تبدأ ملاحظة المرض في العقد الثالث من العمر وظهوره قبل هذه الحقبة من العمر ينذر بشدة المرض. يستمر المرض طوال العمر ويتفاوت في شدته والمحفزات المعروفة لانتكاس المريض تشمل برودة الجو، صدمات جسدية، التهابات، وسحب عقار الكورتيزون المستعمل في العلاج أحيانا.

تستعمل حاصرات البيتا Beta Blockers مثل البروبرانولول Propranolol بكثرة في الطب النفسي للسيطرة على اعراض القلق أحيانا رغم ان فوائدها على المدى القريب والبعيد لا يحصل على ثقة الأكثرية. هذه العقاقير قد تسبب انتكاسة الصدفية احياناً ويجب على الطبيب النفسي الانتباه الى هذه الظاهرة.

اما عقار الليثيوم فهو الاخر يسبب الصدفية في بعض المرضى حتى في عدم وجود تاريخ سابق للمرض. متى ما ظهرت اعراض الصدفية، وعادة في الاسابيع الاولى، فلا يوجد سوى حل واحد وهو سحب العقار.

تظهر الصدفية في وقت يبدأ الأنسان فيه مواجهة تحديات متعددة بعد اكتمال بناء شخصيته. ظهور علامات المرض تؤثر سلبياً على المريض وتراه دوما يقيم حالته الصحية بالسيئة. كذلك تكثر ملاحظة مراقبة المريض لرد فعل الاخرين لرؤية علامات المرض التي لا يصعب تمييزها من قبل معظم البشر. الكثير من المرضى ينظر الى مرضه بانه وصمة عار اجتماعية ويشكون من الاكتئاب والقلق وفي البعض تصل عتبة الاعراض الى اضطراب الاكتئاب الجسيم.

تشير بعض الدراسات الميدانية الى ارتفاع تشخيص اضطرابات الشخصية مع هذا المرض وكذلك زيادة استهلاك الكحول من قبل المرضى.

اما علاج الاضطراب النفسي فلا يختلف عن علاج جميع المرضى سوى الحديث عن التمثيل المخي لصورة الجسد  اثناء الجلسات. لا توجد ادلة تثبت تفوق نوع من العلاج النفسي على اخر ولكل مريض احتياجاته وظروفه التي تقرر نوع العلاج الذي يستحقه.

الثعلبة البقعيةAlopecia Areata


هذا الاضطراب الجلدي يتميز بمسار حميد في الأكثرية وانتشاره بين العقد الثالث والخامس. ما هو كثير الملاحظة في الدراسات العلمية والممارسة السريرية هو كثرة الضغوط البيئية في الأشهر الستة التي تسبق ملاحظة سقوط الشعر.

الشرى والوذمة الوعائية Urticaria & Angioedema

ينتشر هذا المرض الجلدي بين العقد الثالث والخامس ويصنف بالحاد إذا كانت مدة الاعراض اقل من 6 أسابيع ومزمن إذا طال امدها أكثر من ذلك. المسار المزمن معروفاً بتأثيره السلبي على حياة المريض النفسية والاجتماعية والمهنية.

هالة الشرى Halo Hives هو أحد أنواع هذا المرض وقوية الاتصال بالضغوط النفسية والعاطفية.


حب الشباب

لا يجهل على أحد شدة ظهور حب الشباب في الوجه وبقية مناطق الجسم على المراهقين من ذكور واناث.  يعاني البعض منهم من القلق والاكتئاب وفقدان الثقة بالنفس بسببه ويصبح التخلص منه هدفهم الأول والأخير. يصل حب الشباب الى مرحلة من الشدة أحياناW تتطلب مراجعة طبيب الأمراض الجلدية للعلاج بعد فشل جميع النصائح الشعبية وتجنب الأغذية واستعمال المراهم المتوفرة في كل سوق. رغم ان المضادات الحيوية لا تزال تلعب دورها في علاج هذا المرض ولكن عقار ايزوتريتنوين Isotretinion هو اكثرهم فعالية.

تم ربط استعمال العقار مع حالات انتحار في حالات مرضية معدودة وتم الترويج الإعلامي لخطورة استعماله.  لكن ما تم حسمه علميا الان هو ان استعمال العقار يساعد على التخلص من مشاعر القلق والاكتئاب وتحسن صورة الجسم عند المراهق وعدم وجود أي دليل علمي يسند ربط العقار بأفكار انتحارية .


امراض جلدية أخرى تتأثر بعوامل نفسية

يكثر ملاحظة دور العوامل النفسية في امراض جلدية أخرى ومنها:

1 العد الوردي .Rosacea

2 تساقط الشعر الكربي .Telogen Defluvium

3 فرط التعرق الاولي Primary Hyperhidrosis.

4 التهاب الجلد المثي.Seborrheic Dermatitis

5 الحكة العقديةPrurigo Nodularis .



مناقشة عامة

الصنف الاول من الامراض  في علم الامراض الجلدية النفسي يتعلق بأمراض جلدية شائعة ومعروفة يتم علاجها من قبل قسم الامراض الجلدية وكذلك من قبل الطب العام. يشمل هذا الصنف من الامراض اضطرابات لا تتميز بانتشارها الواسع نسبيا فحسب ولكن بمسارها المزمن وأحيانا مدى الحياة وخاصة في اضطراب الصدفية والتهاب الجلد التاتبي واثار حب الشباب في وجه الفرد.

لا يصعب ملاحظه هذه الاضطرابات احيانا في مراكز الطب النفسي و في المرضى المصابين بالقلق والاكتئاب ولكن هناك نسبة كبيرة منم يتم علاجهم أيضا في مراكز الأمراض الجلدية في البداية قبل ارسالهم تجاه فرق الصحة النفسية.

الابحاث الميدانية عن دور العوامل النفسية في هذا الصنف من الامراض الجلدية  لا يخلوا من صعوبات في تخطيط الدراسة. الامراض أعلاه شائعة جدا و مقارنتها بشريحة لا تعاني من المرض يتطلب العثور على افراد لا يعانون من اي امراض أخرى. بعد العثور على هذه الشريحة لا بد من السيطرة على ملاحظة اعراض المرض الجلدي من قبل الباحث وهذا ليس بالأمر اليسير. اما الاعتماد على استعمال أسئلة يجيب عليها المشاركون في الدراسة مثل أسئلة الصحة العامة General Health Questionairre فغالبا ما يعطي نتائج متشابهة وهي ان ما يقارب الثلث من المرضى المصابين بأمراض عضوية يعانون من اعراض طبنفسية مثل القلق والاكتئاب.

استشارات الامراض الجلدية تتميز بسرعة الكشف على المريض وكثافة عدد المراجعين الذي بدورهم يطلبون الجواب السريع والعلاج الفعال وربما لا يتوقعون استدراجهم من قبل الاستشاري للحديث عن مشاعرهم النفسية. هذه المهمة في الحديث عن دور العوامل البيئية والاعراض النفسية تقوم بها الممرضة العاملة في قسم الامراض الجلدية وفي الكثير من الأحيان يتم ارسال المريض الذي يعاني من اضطراب نفسي صوب فريق الصحة النفسية من قبل الممرضة بدلا من الطبيب.  الحديث بين الممرضة والمريض احيانا يعطي نتائج علاجية تساعد المريض في صراعه ضد مرض مزمن يرى اثاره يوميا على جسده.

 يحصل التعاون والاتصال بين الطبيب النفسي واخصائي الامراض الجلدية في علاج حب الشباب. يتم الاستفسار عن اعراض الاكتئاب من قبل طبيب الأمراض الجلدية قبل وصف عقار ايزوتريتنوين Isotretinion وفي حالة وجود تاريخ سابق مهما كان طفيفا، يتم ارسال المريض للفحص من قبل الطب النفسي ومتابعته بصورة منتظمة خلال العلاج. العكس هو الصحيح أيضا وهو ان الكثير من المرضى الذين يعانون من حب الشباب لا يتطرقون الى تأثيره عليهم ويجب على الطبيب النفسي تسجيل هذه الملاحظة وسؤال المريض عنها. من الأفضل ان لا يتطوع اخصائي الطب النفسي بوصف علاج لحب الشباب بدون استشارة طبيب الامراض الجلدية.


الجسدنة

Somatization


العوامل النفسية عموما تؤثر على جميع الاضطرابات الطبية وهذه حقيقة لا يعترض عليها أحد، ويشمل ذلك مسار المرض واستجابته للعلاج. كلما ارتفعت معنويات الانسان في مواجهة مرض ما ارتفع احتمال الشفاء والعافية.  كل ما كان رد فعل المريض سلبيا لعلته تفاقم امر الاعراض الطبية. ولكن هناك مفهوم اخر يشغل المؤسسات الطبية أكثر من تأثير العوامل النفسية على مسار وعلاج الامراض العضوية وهو الجسدنة.

الجسدنة هي مفهوم نفسي  يفسر نزعة الفرد للتعبير عن المه النفسي او مشاكله الشخصية في إطار الم جسدي او اعراض طبية يصعب تفسيرها من قبل الطبيب.

الجسدنة واضطرابات الجسدنة شائعة جداً في جميع الاختصاصات الطبية والأقلية منهم فقط من يتوجه نحو الطب النفسي. يقدر علوم الاقتصاد بان الجسدنة بحد ذاتها تستهلك ما لا يقل عن 10% من ميزانية الصحة في جميع بلاد العالم. 

هناك عدة نماذج للجسدنة في الممارسة السريرية  و منها:

1 اعراض طبية لا يمكن تفسيرها عن طريف دراسة التاريخ الطبي و الفحص السريري و المختبري.

2 جسدنة يتم حصرها بالمراق و يطلق عليها جسدنة مراقية Hypochondrical Somatization.  يختلف مريض المراق عن مريض الجسدنة بخوفه من وجود مرض خطير.  بعبارة أخرى المريض المصاب بالجسدنة يطلب علاجا لآلامه ومريض المراق يطلب تفسيرا لها ونفي وجود مرض خطير.

3 يضع البعض الاعراض الجسدية المصاحبة للاضطراب النفسي في اطار الجسدنة و من ابسطها نوبات الهلع. المريض الذي ينتمي الى هذه المجموعة يشكوا من اضطراب طبنفسي مثل الاكتئاب ولكنه كثير التركيز على الاعراض الجسدية.

4 تضخيم جسدي حسي لأعراض مرض. المريض الذي ينتمي الى هذه المجموعة يميل الى تضخيم شدة اعراض جسدية  ناتجة من مرض عضوي.

5 سلوك المرض Illness Behaviour و هو تفاعل المريض النفسي و الاجتماعي لمرضه و يبدأ بالشكوى من اعراض جسدية إضافية للحصول على العناية الطبية اللازمة.

6 سلوك المرض الغير الطبيعي Abnormal Illness Behaviour في هذه الحالة يفشل المريض كليا للتكيف مع مرضه و يتغير سلوكه الشخصي و تفاعله مع الأخرين و يصاحب ذلك اعراض جسدية شديدة.

الفاصل بين سلوك المرض وسلوك المرض الغير طبيعي أكاديمي بحت. تشخيص مرض يدفع المريض نحو سلوك معين من اجل الشفاء والحصول على الرعاية الطبية واما الغير طبيعي فهو اشد تطرفا و قد تكون نتائجه عكسية وفي كلاهما تكثر ملاحظة الجسدنة.

هناك اضطرابان في علم الامراض الجلدية النفسي تتعلق بالجسدنة.

١ الحكة المزمنة المجهولة السببChronic Idiopathic Pruritus  

الحكة سلوك او عرض طبي شائع وربما ليس هناك انسان لا يحك يوميا.  هذا الشعور الحسي ينتقل من الجلد عبر النخاع الشوكي الى الدماغ. رد فعل الانسان يكون بالطريق المعاكس ويبدأ بالحك للتخلص من الشعور بالحكة. الحكة بدورها تتفاوت بشدتها ويصل السلوك احيانا الى درجة يشعر بها الانسان بألم.

مع الشعور بالألم ينتقل الإحساس به عبر النخاع الشوكي الى الدماغ. هناك بعض الدراسات في الحيوان   تشير الى ان الشعور بألم يؤدي الى زيادة افراز السيروتنين Serotonin وبالتالي الشعور بالارتياح.

هذا النوع من الحكة قد يشمل منطقة واحدة او أكثر من الجسد وخاصة الذراع والظهر والساق.  يعاني أكثر من 60% منهم من الحكة يوميا وتزداد شدتها ليلا وقد تؤدي الى الارق في الاكثرية والبعض منهم يشكوا من الاكتئاب بسببها.

ما نعرفه ان الصدمات النفسية بأنواعها والتوتر العاطفي يؤدي الى هبوط عتبة الحكة في كل انسان. هذه العوامل النفسية تؤثر ايضاً على الحكة من أسباب عضوية وتؤدي الى ارتفاع شدتها وطول امدها.

لكن الطبيب لا يصل الى تشخيص هذا النوع من الحكة الا بعد يقينه من عدم وجود أسباب عضوية لتفسيرها. الأسباب العضوية متعددة وفي جميع الاعمار ونادراً ما تكون الحكة هي العرض الطبي الوحيد على عكس الحكة المجهولة السبب.

ظهور الحكة الشديدة المزمنة بعد منتصف العقد الرابع من العمر يتطلب الحذر. الحكة قد تكون الشكوى الوحيدة للمريض ولفترة طويلة مع التشمع الصفراوي الاولي Primary Biliary Cirrhosis وخاصة في الاناث ولذلك يفضل قياس اضداد المتقدرات Antimitochondrial Antibodies في كل مريض عند هذا العمر. كذلك هناك بعض المرضى من المصابين بعجز الكلية المزمن من تكون اول شكوى لهم هي الحكة.

الحكة المجهولة السبب قد تكون محددة احيانا في منطقتين وهي الشرج ويطلق عليها الحكة الشرجية Pruritus Ani او منطقة الصفن وتسمى بالحكة الصفنية Pruritus Scroti في الذكور او الحكة الفرجية في الاناث Pruritus Vulvae. يجب توخي الحذر في عدم الوصول الى هذا التشخيص بدون فحص المريض. هذه المناطق ارض خصبة لسكن بعض الفطريات والجراثيم والفحص المختبري قد يساعد في العثور عليها.

٢ اضطراب الألم Pain Disorder

اضطرابات الألم المزمنة هي نوع من أنواع الجسدنة ويمكن ان يشكوا الفرد من الالم في أي منطقة من مناطق الجسم ولكن في ضمن علم الامراض الجلدية النفسي هناك الم اللسان Glossodyniaو الم الفرج المتغير الاحساس Dysesthetic Vulvodynia. تتوجه المريضة التي تشكوا من الم في الفرج نحو أطباء النسائية والتوليد واما التي تشكي من الم في اللسان فتتوجه أولا نحو الطبيب العام والذي بدوره ينصح المريضة بالتوجه نحو طبيب الامراض الجلدية للتأكد من عدم وجود اضطراب جلدي لم تظهر اعراضه بعد في الجلد.

هناك مصطلح اخر لألم اللسان وهو متلازمة احتراق الفم Burning Mouth Syndrome.  تكثر ملاحظة هذا الاضطراب في النساء بين عمر 55-60 عاماً ويرتبط بتوقف العادة الشهرية. يكون الألم على أشده في طرف اللسان وجوانبه ويصاحبه شعور بالتنمل والجفاف والشكوى من تدهور حاسة الشم والذوق.

علامات القلق والاكتئاب في اضطراب الم اللسان شائعة وتستجيب للعلاج ويستجيب الألم أيضا لاستعمال العقاقير المضادة للاكتئاب احياناً. لكن الوصول الى هذا التشخيص لا يتم الا بعد فحص دقيق للفم وأفضل من يقوم به هو اخصائي الامراض الجلدية. قياس تركيز الحديد في الدم وفيتامين ب 12B لا بد منه في جميع الحالات.

ملحق التصنيف

مناقشة عامة

دراسة العاطفة واحدة من الأدوات التي تساعدنا على استيعاب من هو الانسان وكيف يتفاعل مع الاخرين. يزدحم العالم الثقافي والعلمي بنظريات فلسفية ونفسية وبيولوجية وعصبية وجميعها تستحق الدراسة. لكن الحقيقة هي ان الشكوى من الألم والجسدنة سلوك اجتماعي بحت ومن خلاله يحصل الاتصال بين الفرد والطبيب. الطبيب هو موضع ثقة البشر عموما والجميع يطلب منه وصفة للشفاء والعافية. ان لم يجد الانسان وصفة اجتماعية لمشاكله فستراه يتوجه تلقائيا ولا شعوريا نحو المعالج الأول وهو الطبيب ولكي تصل اليه لا بد من الشكوى من اعراض طبية والم.

الحياة الا تقتصر على مواجهة التحديات ولكنها أيضا مزدحمة بالخوف والقلق والرعب احياناً. هذا الخوف يتضاعف مع وحدة الفرد وعدم تواصله مع الاخرين وربما الجسدنة وسيلة لا شعورية يلتجأ اليها الفرد للتواصل مع غيره وينتمي تدريجيا الى المجتمع الصحي المهني. رغم رفض المرضى للتفسير النفسي لأعراضهم في البداية ولكن الغالبية منهم لا ينفرون من جلسات علاج نفسي فردية او جمعية للحديث عن مشاكلهم. لا توجد ادلة مقنعة حول فعالية أي علاج كلامي او سلوكي في الجسدنة والغالبية العظمى منهم يغادرون عيادات الطبيب وبيدهم وصفة عقار او أكثر.

استجابة الم اللسان لمضادات الاكتئاب جيدة والنصيحة الطبية هو الاستمرار عليها لفترة لا تقل عن عام او عامين والكثير منهم يلاحظ تحسن الاعراض. هناك اقلية منهم من يستجيب لعقار الكابابينتين Gabapentin او الكلونازيبام Clonazepam. عقار الدلكوستين Duloxetine المضاد للاكتئاب كثير الاستعمال هذه الأيام في علاج اضطراب الألم المزمن وهناك بعض الدراسات التي تشير الى ان فعاليته ربما أفضل بقليل من بقية العقاقير و لكن احد اعراضه الجانبية هو الالم في اللسان و الفك و لذلك لا يحبذ وصفه في هذه الحالة. اما في وجود اعراض اكتئاب وقلق واضحة فيحب التركيز على علاجها   كما هو الحال في علاج المرضى الأخرين المصابين باضطرابات وجدانية.

الشكوى من الحكة المجهولة السبب شائعة جداً وفي جميع الاعمار. هناك وصفات شعبية لا نهاية لها وعقاقير متوفرة في الصيدليات لا تحتاج الى وصفات طبية. الكثير من المرضى يستعملون مضادات الهستامين الحديثة التي لا تسبب التهدئة ويكتفون بها، ولكن مع وجود اعراض قلق واكتئاب فمن الأفضل استعمال مضادات الاكتئاب. يتم تقييم الاكتئاب وعلاجه كما هو الحال في أي مريض لا يشكوا من الحكة ولكن إذا كانت الحكة هو الشكوى التي تشغل المريض أكثر من غيرها فيستحسن اللجوء الى مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة. عقار الدوكسابين Doxepin هو من أكثر العقاقير شهرة وفعالية  في هذا المجال ونتائجه جيدة في معظم الحالات وهناك أيضا مرهم للاستعمال الموضعي.


اضطراب تشوه الجسم

Body Dysmorphic Disorder(BDD)


يلتقط الانسان صورة لجسده عبر المرآة ومن خلال ما يراه الاخرين. عملية التصوير بحد ذاتها عملية معقدة وطويلة وتتأثر بعوامل بيئية وشخصية ومعرفية. هذه الصورة التي يلتقطها الفرد ويخزنها  قد تكون مقبولة او جيدة او رائعة وتحصل على رضى المصور ويقرر الاحتفاظ بها ورعايتها عبر الوقت. ولكن هذه الصورة قد تكون مشوهة ولا يعرف الفرد كيف يتخلص منها ويسعى الى استحداث صورة أخرى. 

ليس من السهولة العثور على من يستمع الى حديث الفرد عن صورته المشوهة ويبدأ بالتوجه نحو الأنترنت في عصرنا هذا. يتوجه أيضا نحو القطاع الطبي من اجل الحصول على صورة جديدة ويطلب عملية تجميل.  ولكن اخر من يتوجه اليه الفرد من اجل تغيير صورته هو الطب النفسي رغم انه يعاني من اضطراب طبنفسي هو اضطراب تشويه الجسم. تستغرق عملية وصول المريض الى الطب النفسي للتخلص من اضطرابه ما بين 10 الى 14 عاما في غالبية الحالات.

اول من وصف هذا الاضطراب في عام 1886 هو انريكو مورسيللي  وأطلق عليه مصطلح رهاب خلل البنية Dysmorphophobia ولا يزال هذا المصطلح شائع الاستعمال في جميع انحاء العالم ولكن مع انتشار الحديث عن الاضطرابات النفسية إعلاميا وميول هذه المؤسسات لاستعمال مصطلحات مختصرة ترى مصطلح BDD أكثر انتشارا بين الناس هذه الأيام. اما جانية Janet فقد وصفه  في عام 1903 بالحصار المعرفي من الخجل من الجسم Obsession with shame if the body وأطلق كريبلينKraeplin   عليه مصطلح اضطراب رهاب خلل البنية Dysmorphophobic Syndrome.

أكثر من نصف عدد المرضى يشكون من تشوه الوجه والجلد والشعر والانف  ولذلك يشدون الرحيل الى مراكز الامراض الجلدية ويقدر عدد المرضى المصابين بهذا الاضطراب 12 % من جميع من يطلبون اتشار طبية جلدية. اما الطب النفسي فهو اخر من يفكر به المريض ولا توجد الكثير من الدراسات الطبنفسية المفصلة عنه مقارنة بالاضطرابات النفسية الأخرى. يبدأ الاضطراب في أعوام المراهقة وفي الاناث والذكور على حد سواء.

يتصور الفرد بانه على درجة من القبح تثير انتباه الاخرين ويبدأ السلوك التجنبي يأخذ مجراه حتى ينتهي المريض معتزلا الناس وسجيناً بين أربعة جدران.

يصاحب ذلك سلوك قهري مثل نتف الشعر واستعمال المستحضرات التجميلية للتخلص من ندب لا أحد يراه وحب شباب لا يستحق الانتباه. ترى المرأة تشكوا احيانا من كثرة الشعر على الجسد والوجه او من عدم وجوده وهناك من يشكي من كارثة سقوط شعره قريبا.

ما يعانيه من المريض هي فكرة بحد ذاتها ويمكن حصره أيضا في:

1 فكرة حصارية(وسواسية).

2 فكرة وهامية.

3 فكرة اكتئابية.

لذلك نرى بان الدراسات الطبنفسية تكثر من التركيز على مصاحبة اضطراب تشوه الجسم من قبل الحصار المعرفي او الاضطرابات الوجدانية. معظم هذه الدراسات هي للمرضى الذين يراجعون مراكز الطب النفسي والشريحة لا تعكس الغالبية العظمى من المرضى. الفكرة الحصارية بحد ذاتها تتعارض مع ما نسميه انا الفرد Ego ويدرك الانسان تفاهتها ولكن فكرة تشوه الجسم غير ذلك رغم وجود هناك عوامل بيئية ووراثية و طبنفسية مشتركة بين اضطراب الحصار المعرفي و اضطراب تشوه الجسم.

الفكرة قد تكون في إطار وهامي ولكن في غالبية هذه الحالات هناك اعراض ذهانية أخرى وان كانت الفكرة موجودة بمفردها و في اطار وهامي فأنها تستجيب لعلاج قلما يستجيب له المصاب باضطراب الوهام.

اضطراب صورة الجسم هو أحد اعراض القهم العصبي  ولكن سلوك المريضة في هذه الحالة يتركز على فقدان الوزن فقط وعلاج هذا الاضطراب يختلف تماما.

تشخيص هذا الاضطراب في غاية الأهمية لان 2 -3 % منهم ينتحرون قبل الوصول الى الطبيب النفسي ويتصدر قائمة الانتحار مع حب الشباب في طب المراض الجلدية.

العلاج

يحتاج كل مريض الى علاج كلامي ومن الأفضل علاج عقاري ايضاً. مهما كان الإطار الذي يتم حصر فكرة تشوه الجسم فأنها تستجيب لمضادات الاكتئاب من نوع مثبطات استرداد السيروتنين الانتقائية. اما العلاج المعرفي السلوكي فهو علاج لا بد منه. يبدأ المعالج أولا بالتركيز على التخلص من السلوك التجنبي ويعمل ما نسميه تجارب نفسية مثل الاختلاط بالأخرين ويكتشف تدريجيا بان اهم سبب لهذا التواصل الاجتماعي هو الاستمتاع بحديث الاصدقاء او تناول طعام ما وليس الحصول على وجهة نظر إيجابية حول جسمه. بعد ذلك يتم التركيز على العملية المعرفية التي تؤدي الى ولادة الفكرة والتخلص منها. غالبية المرضى لا يحتاجون الى أكثر من 8 جلسات مع معالج نفسي له الخبرة المهنية في علاج اضطراب تشوه الجسم.

ملحق الشرائح


الداء الطفيلي الوهامي Delusional Parasitosis

 هناك الكثير من الافراد من تراه يشكوا من النملان Formication و يتصور ان ذلك بسبب وجود طفيليات او جراثيم في الجلد و يراجع استشاري الامراض الجلدية. يتم الكشف عليه و تدخل الطمأنينة في قلبه و ينتهي الامر.

ولكن هناك من تتسلط عليه فكرة استيطانه من قبل ميكروبات حية وطفيلية ولا يقبل باي تفسير طبي. رغم ان فكرة استيطان الطفيليات لا تقتصر على الجلد وانما تشمل الامعاء والمعدة احيانا ولكن الاستيطان الجلدي هو أكثر الأنواع انتشاراً.

هذا الاضطراب نادر جداً ونسبة الذكور الى الإناث هي 1:1 قبل عمر الخمسين عاما وبعد ذلك تشكل الإناث 3 اضعاف الذكور.

الكثير من المرضى لهم تاريخهم بالتعرض الى مثل هذه الميكروبات او السماع عنها عبر الأنترنت او الأصدقاء. لا يقبلون بتفسير طبي لحالتهم سوى وجود مخلوقات حية استعمرتهم لفترة طويلة. بالإضافة الى الفكرة ذاتها يشكوا البعض من هلاوس لمسية وفي النادر هلاوس سمعية ولكن متى ما تم الكشف عن اعراض الفصام الأخرى يتم الوصول الى تشخيص الاضطراب الاخير ويصبح وهام الداء الطفيلي مجر عرض من اعراض الفصام. اما إذا كان العرض هو وهام الطفيلي لوحده فيتم احيانا استعمال مصطلح اضطراب مراقي احداي العرض Monosymptomatic Hypochondrical Delusion.

لا يحبذون الكشف الطبي النفسي ولا يقبلون باي علاج عقاري او نفسي والكثير منهم يراجع الطبيب بعد الاخر وليس من الغريب ان ترى مريضا يعاني منه لأكثر من 20 عاماً ويصل مركز الصحة النفسية لأول مرة بسبب اعراض وجدانية جديدة.


طيف الحصار المعرفي والأمراض الجلدية

Obsessive Compulsive Spectrum

هناك بعدان للحصار المعرفي في الممارسة السريرية وهما:

  • الفكرة الحصارية.
  • الفعل القهري.

ولكن في الامراض الجلدية نرى بان الفعل القهري ونتائجه تطغي على الصورة السريرية للمريض وبالتالي يتوجه المريض دوماً الى قسم الامراض الجلدية قبل وصوله الى استشاري الطب النفسي.

التسجح النفسي Psychogenic Excoriation

يتميز هذا الاضطراب عن غيره من الاضطرابات بسرعة اعتراف المريض ممارسته هذا السلوك حين يراجع قسم الامراض الجلدية وهم بين عمر 15-45 عاماً. لا يشكوا المريض من الحكة كعرض طبي اولي ومتى ما تجاوزت مدة السلوك العام الواحد يصعب التخلص منه. رغم ان البعض يفضل استعمال مصطلح التسجح العصابي Neurotic Excoriation لوصف الاضطراب ولكنه هذه الأيام يتم تقسيمه الى صنفين:

  • الصنف الحصاري Obsessive.
  • الصنف الاندفاعي Impulsive.

لا يؤثر هذا التصنيف على العلاج وغالبية أطباء الامراض الجلدية يباشرون بوصف مضادات الاكتئاب لعلاج المريض وأحيانا مضادات الذهان. الحل الامثل هو الكشف على المريض من قبل الطب النفسي للتحري عن اعراض طبنفسية أخرى وتقديم العلاج اللازم.

نتف الشعر Trichotillomania

انتشار هذه الاضطراب يقترب من 0.6% في السكان والكثير منهم يتخلصون منه تلقائيا. يتم تصنيفه احيانا الى صنفين:

  • التركيزي Focused ويرتبط بالحصار المعرفي.
  • التلقائي Automatic ويرتبط باضطراب الشخصية.

لا يؤثر هذا التصنيف على طبيعة العلاج الذي يتم تقديمه في الكثير من المرضى ويميل الطبيب الى استعمال مصطلح التلقائي مع عدم تعاون المريض في العلاج.

يمارس المريض السلوك التلقائي حين يكون في حالة استرخاء وينكر وجود أي ضغوط نفسية على عكس الصنف التركيزي حيث يعترف المريض بان سلوكه رد فعل لضغوط نفسية وتوتر داخلي لا يقوى عليه.

حين يراجع المريض اخصائي الامراض الجلدية فهو يسعى دوما الى الحصول على علاج لنمو الشعر مجددا من المنطقة التي دمرها وعلاج الريغاين Regaine الموضعي يكثر استعماله. ولكن غالبية الأطباء يوصفون مضاد للاكتئاب مع او بدون مضاد للذهان ويتم علاجه كالحصار المعرفي. العلاج المعرفي السلوكي له موقعه في العلاج إذا ما وافق المريض عليه وتعاون مع معالجه.

تميل حالات نتف الشعر بالتحسن تلقائيا خلال عام او اقل من ذلك واستمراره لفترة أطول لا يبشر بخير. هناك من ينتهي امرهم بالصلع وحين ذلك يمكن تشبيه نتف الشعر ببحث المرأة عن شعر مستعار رغبة منها في تقمص شخصية جديدة بعد نبذها لشخصية تعرضت للتهميش العائلي والعاطفي والاجتماعي.


قضم الاظفار Onychophagia

رغم ان الطب النفسي يميل الى تصنيف هذه العادة الشائعة جداً بانها أحد أنواع الحصار المعرفي ولكن غالبية الناس لا تنظر اليها سوى انها عادة سيئة قلما يشكوا منها من يمارسها او من يشاهدها والغالبية العظمى منهم يتجاوزها بين الحين الاخر. يفضل الكثير تصنيفها بخطل وظيفي Parafunctional وليس من الصعوبة ملاحظتها في بعض الكائنات الحية، ويمارسها الثلث من البشر دون سن المراهقة وتلاحظها في كل مجلس او مقهى.

السلوك بمفرده لا يستحق علاج نفسي او عقاري الا إذا كان واحداً من عدة اعراض للحصار المعرفي.  ما يسعى اليه المريض هو علاج اضطرابه النفسي وقلما يكون التركيز على العادة بحد ذاتها والتي قد تستمر بعد تعافي المريض.

مناقشة عامة

يصل التعاون بين علم الامراض الجلدية والطبنفسي ذروته في هذه المجموعة من الاضطرابات الجلدية. الغالبية العظمى من المرضى يعانون من اضطرابات طبنفسية جسيمة تقع ضمن المجموعة الذهانية والوجدانية والحصارية المعرفية.

تتوجه هذه المجموعة نحو طب الامراض الجلدية لعلاج اعراض جلدية بحتة أسبابها طبنفسية بحتة. رغم طبيب الامراض الجلدية لا يخلوا من المهارة السريرية الحرفية لعلاج هذه الاضطرابات ولكن التعاون مع الطبنفسي ضرورة وخاصة في اضطراب تشوه الجسم بسبب السلوك الانتحاري.

الداء الطفيلي الوهامي صعب العلاج و اجراء استشارة مشتركة مع الطبيب النفسي و اخصائي الامراض الجلدية قد يساعد احياناً على حسم التعامل مع مريض لا يتوقف عن مراجعة الطبيب بعد الاخر.

علاج طيف الحصار المعرفي يتطلب علاجاً معرفيا سلوكيا في الكثير من الحالات بالإضافة الى العلاج العقاري. هذه المجموعة من المرضى اكثر تقبلاً من غيرها  لفكرة مراجعة طبنفسية.



الاضطرابات المصطنعة

Factitious Disorders


الاضطرابات المصطنعة في جميع فروع الطب ليست بغير المعروفة ولكن المصطلح بحد ذاته صعب التعريف وخاصة في الطب النفسي وعلم الامراض الجلدية.

هناك ثلاثة مصطلحات في الطب النفسي تتفاعل مع بعضها وهي:

  • اضطراب الهستيريا.
  • اضطراب مصطنع.
  • التمارض.

مصطلح الهستيريا لا يزال كثير الاستعمال بين الناس وضمن العاملين في القطاع الطبي والنفسي ولكن لا أحد يصرح به امام المريض ولا يدونه في وثيقة رسمية. بدلا من ذلك هناك مصطلحات مرتبطة به مثل:

  • اضطراب التحويل و المعروف سابقاً بالهستيريا Conversion Disorder.
  • اضطراب جسدي الشكل Somatoform Disorder.
  • الوهن العصبي Neurasthenia.
  • اضطراب تفارقي(انشقاقي) Dissociative Disorder.

القاعدة النفسية التي تتحكم بالهستيريا هي ان الاعراض تستهدف الحصول على مكاسب ثانوية بعيدة عن وعي الأنسان او لا شعورية. مع الاسراف في استعمال هذه القاعدة وحصول أخطاء في التشخيص تم التخلي عنها واستبدالها بمصطلحات اخرى والكف عن الحديث في أمور المكاسب الاولية والثانوية رغم وضوحها للطبيب واهل المريض.

اما الاضطراب المصطنع فهو يختلف عن الهستيريا بان مكاسب المريض من جراء افتعال اعراض جسدية لا يفهمها الطبيب ولا المريض نفسه. قلما تجد المريض الذي يعاني من اضطراب مصطنع موضع اهتمام ذويه وعائلته ولا يفكر بزيارة مقهى او مكان ترفيهي ولا يعرف سوى المستشفيات وعيادات الأطباء للتواصل اجتماعيا.

اما التمارض فهو غير ذلك فالمريض في كامل وعيه وشعوره ويعرف بالضبط ما هي مكاسبه من جراء الادعاء بأعراض طبية. هناك من يحاول الابتعاد عن العمل والاخر الحصول على تعويض مادي او تجنب خدمة عسكرية او التنصل من مسؤوليات اجتماعية وعائلية. بعبارة اخرة التمارض هو عملية احتيال.


التهاب الجلد المفتعل Dermatitis Artefacta

التهاب الجلد المفتعل يبدأ في منتصف اعوام المراهقة. علامات المرض الجلدي لا تشبه أي اضطراب اخر ولا يتم التشخيص بعد زيارة واحدة. تكثر ملاحظته في الاناث أكثر من الذكور   ونظراً لصعوبة دراسة مثل هذا الاضطراب ترى نسبة الذكور الى الاناث تتراوح ما بين 3: 1 الى 20: 1.

هناك عوامل وظروف اجتماعية صعبة مع تاريخ طبنفسي لمشاكل عاطفية واستشارات طبية متكررة. رغم ان المصطلح يشير الى اصطناع المرض ولكن التمييز بينه وبين التمارض والهستيريا في غاية الصعوبة.

في الممارسة الطبية يمكن تصنيفهم الى ما يلي:

1 يراجع الطبيب النفسي ويشكوا من اضطرابات طبية مثل اضطراب الشخصية الحدية وينبه الطبيب الى مراجعته قسم الأمراض الجلدية لعلاج التهاب الجلد.

2 لا يراجع ولا يرغب في الذهاب الى مركز الطبنفسي رغم وجود تاريخ سابق لاضطراب طبنفسي.

3 يراجع قسم الامراض الجلدية و فروع طبية أخرى باستثناء الطب النفسي.

4 متمسك بقسم الامراض الجلدية ولا يراجع غيرها.

يفضل البعض استعمال مصطلح متلازمة مونخهاوزن او متلازمة مونخهاوزن بالوكالة Münchhausen Syndrome and Münchhausen-by-Proxy Syndrome.  المتلازمة الأخيرة تكاد تكون محصورة بأم تتصنع أي اضطراب طبي او نفسي في طفلها او طفلتها. تشخيص الحالة في غاية الخطورة وإذا كان هناك أي شك في وجودها فيجب تحويل القضية الى مؤسسة الشؤون الاجتماعية حيث يتولى الخبراء في جمع الأدلة واستجواب الوالدين وحماية الطفل.


فرفرية نفسية المنشأ Psychogenic Purpura

استعمال هذا المصطلح لا يخلوا من الارتباك. البعض يضعه في إطار عرض التدكم التلقائي الكثير الملاحظة في الاناث ما بين عمر 14 – 40 عاماً.   الأسباب العضوية للتكدم متعددة وخطيرة وخاصة قبل وبعد الأعمار الأخيرة والمريض يتوجه أولا الى الطبيب العام للتشخيص والعلاج وبعد التأكد من  عدم وجود تفسير للمرض يتم التحويل الى قسم الامراض الجلدية حيث يحصل تشخيص فرفرية نفسية المنشأ.

يبحث الطبيب أولا عن متلازمة كاردن- دايموند Gardner – Diamond والتي تتميز بنوبات من التدكم المؤلم خاصة في السيقان والصدر تصاحب فترة توتر نفسي  . تم وصف المتلازمة في منتصف الخمسينيات وعلاجها بالتنويم.

رغم وضوح العوامل النفسية في هذه المتلازمة فهناك أكثر من تفسير لحدوث التدكم. يميل الكثير الى وضعها في إطار تحسس كريات الدم الحمر التلقائي Autoerythrocyte sensitization ويتم عمل فحص من حقن غسيل عينة من كريات دم المريضة في الجلد ومراقبة حدوث التدكم خلال 24 ساعة. لكن هذا الفحص لا ينفي ولا يؤكد التشخيص ومن الصعب تقدير قيمته في الممارسة المهنية.

 ولكن هذه المتلازمة لا تحظى بتأييد جميع الأطباء و الكثير يصنف هذه الظاهرة الغريبة بانها اضطراب مصطنع  لا يختلف كثيراً عن الحاق الأذى بالجسم.

مناقشة عامة

الحدود الفاصلة بين مختلف الاضطرابات الجلدية النفسية يصعب تمييزها أحيانا وتشكل احدى تحديات الممارسة المهنية. ليس كل مريض يصل الى مراكز الامراض الجلدية يوافق على استشارة طبنفسية والكثير من الذي يراجعون مراكز الطب النفسي يحتفظون بسر المراجعة الطبية، ولكن مع تطور تدوين المعلومات الطبية الكترونيا فليس من الصعب تجاوز هذه الصعوبة والتعاون بين الطرفين لوضع خطة مشتركة للعلاج. هذا الامر في غاية السهولة في المراكز الوطنية الحكومية وأصعب بكثير في الممارسة الخاصة.

التسجح النفسي ونتقف الشعر هي أكثر الامراض الجليدة النفسية  شيوعا ويتبعها بعد ذلك الاضطرابات الذهانية والمصطنعة. الاعراض الجلدية للتسجح ونتف الشعر والتهاب الجلد المصطنع هي اعراض طبية ترشد الطبيب نحو الوصول الى تشخيص طبي. ولكن هذه الاعراض جميعها لا تكفي للحصول على تشخيص طبنفسي و استعمال التشخيص الجلدي في وصف الاضطراب النفسي عملية غير كافية بحد ذاتها لوضع خطة علاج على المدى القريب والبعيد  و خاصة في الاضطراب المصطنع.

استعمال مصطلح الاضطراب المصطنع يؤدي دوما الى الحكم على المراجع بعدم الحصول على الرعاية الطبية و يتم تبليغ بقية المراكز عن وجود مثل هذا المريض المزعج.  هذا السلوك المتعجرف من قبل القطاع الطبي لا يفيد المريض و لا الخدمات الصحية، و لا يؤدي الا الى حرمان المريض من كشف طبي سليم في المستقبل. بدلا من استعمال مصطلح الاضطراب المصطنع يميل الطب الان الى صياغة هذه الحالات  في اطار اضطراب الشخصية الحدية.

الحصول على تشخيص اضطراب الشخصية الحدية امر في غاية السهولة لان الاعراض اما موجودة في المريض او يتصور الطبيب بانها موجودة رغم انكار المريض. الاسراف في صياغة كل حالة بانها اضطراب شخصية حدية لا يقل ارتباكا عن استعمال مصطلح الاضطراب المصطنع. ليس كل مريض له صفات شخصية حدية مصاب باضطراب الشخصية الحدية و ليس كل مريض مصاب باضطراب الشخصية الحدية يستجيب لوصفة عقارية او علاجية كلامية. كل مريض يستحق صياغة موضوعية علمية لحالته تأخذ بنظر الاعتبار جميع النماذج المستعملة في الطب النفسي.







.