اضطرابات النوم و الارق Insomnia


الشكوى من الأرق شائعة جداً ومن الصعب أن تسمع أحد يصرح بأن نومه في غاية الروعة ولا يشكو منه على مدى 30 يوماً وربما سبعة أيام. هناك أيضاً الكثير من البحوث العلمية التي تعنى بالنوم منها سريرية بحتة أو في غاية التقنية. أما في الممارسة المهنية فهناك الكثير من المستشفيات التعليمية التي تحتوي على مختبر خاص للنوم لفحص المرضى، ولكن شعبيتها بدأت تتضاءل في السنوات الأخيرة مع شيوعهدوسهولة تشخيص توقف التنفس النومى Sleep Apnoea بل وحتى وصف العلاج الذي يستهدفه بدون الحاجة الى فحوصات مختبرية. ليس من الصعب تشخيص هذه الحالات مع البدانة المفرطة وكثرة الشخير ليلاً وتدهور التركيز والخلود إلى النوم فجأة  و المراجع في صحبة الآخرين أو جالساً يستمع إلى محاضرة أو نقاش لا يشارك فيه.


كذلك فإن الكثير من البحوث العلمية في مجال الصحة النفسية والعصبية تميل إلى دراسة  العقاقير التي تؤثر  على حركات العين الرمشية Saccadic Eye Movements التي تتوازى مع تأثير العقاقير على الجهاز العصبي المركزي. يضاف إلى ذلك أن ميزانية مثل هذه المختبرات لا تتناسب مع حجم الخدمات التي تقدمها. رغم ذلك فترى دوماً أن هناك استشارياً في الطب العصبي النفسي الذي يقوم بمهمة تقديم النصائح وفحص علاج بعض الحالات المستعصية إذا ما تطلب الأمر.

الارق هو جزء من اضطرابات النوم و التي ان تميزت بصفة ما فهو ارتباك تصنيفها ، من اجل توضيح اضطرابات النوم  يُفضل اولاً مراجعة المخطط ادناه الذي يوضح تصنيف مبسط لاضطرابات النوم في الممارسة المهنية للطب النفس يالعام.


 حين يراجع المريض طبيبه فان الخطوة الاولى هي توضيح ما يعنيه المريض. هناك اولا اضطرابات طور النوم Phase Sleep . طور النوم يعني بحد ذاته ان الانسان لديه طور يقظة و نوم و ايقاع يومي يحرص عليه٬ و ذلك يعني ان هناك وقتاً محدداً للنوم و الاخر لليقظة. ظروف العمل تدفع الانسان الى تغيير هذا الطور و كذلك الحال مع فقدان حاسة البصر. هناك من يتغير طوره و يذهب الى الفراش مبكراً و العكس صحيح و هناك من يتميز طوره بارتباكه. 

 هناك اضطراب كمية النوم  Sleep Amount و الارق هو بالتحديد قلة كمية النوم. يتم استعمال مصطلح تصصح نوم غير كاف Inadequate Sleep Hygiene للتعبير عن ظروف و سلوكيات تتعلق بالعمر و الصحة العامة و التي بدورها تؤدي الى اضطراب النوم و ذلك ينتج الشعور بالتعب و الارهاق اثناء النهار.  الاطفال في مرحلة الدراسة بحاجة الى ما لا يقل من عشر ساعات يومياً و المراهق بحاجة الى ٩ ساعات من النوم و بعد البلوغ هناك حاجة ال ٨ ساعات.  الارق يتميز بقلة النوم  و اكثر اضطرابات النوم انتشاراً حيث يصيب ١٠-١٥٪ من البشرو اسبابه نفسية في غالبية الحالات( 1).

و  بعد ذلك هناك اضطراب جودة النوم و من اكثر الاضطرابات شيوعاً هو وقف التنفس النومي و معدل انتشاره في السكان ما بين ١-٢٪.

استشارة الشكوى من الأرق:

المرحلة الاولى :لا يصعب على الإنسان بعد ليلة من النوم الرديء أن يراجع نفسه ويكتشف السبب. إذا فشل الإنسان في اكتشاف السبب فربما سيلجأ للمقربين منه، وتراه يحصل على وصفات شعبية متعددة جميعها لا تستند على حقائق علمية من أشهرها شرب الحليب الحار ليلاً، وأحيانا شراب الشكولاتة الحار Hot Chocolate . هذه الوصفات الشعبية تعطي الثقة للإنسان بأنه فعل شيئاً ما لتجاوز القلق لا أكثر أو أقل من ذلك. استهلاك الفاكهة مثل الكرز او الكيوي او حتى الموز ربما اكثر فعالية بسبب احتواء الاول على الميلاتونين Melatonin و الثاني على السيروتونين.


المرحلة الثانية: هي استشارة طبية عامة. يتم الكشف على المريض من قبل الطبيب العام وربما يكتشف سبباً للأرق، وعندئذٍ يستعمل مصطلح الأرق الثانوي وإن فشل في ذلك يستعمل مصطلح الأرق الأولي ويوصف للمريض أقراصاً منومة أو مضاداً للاكتئاب والكارثة أحياناً مضاداً للذهان. النصيحة دوماً هي عدم استعمال العقاقير لعلاج الأرق لفترة تزيد على ثمانية أسابيع في أسوأ الحالات. بالطبع هناك من يستشير الطبيب بعد الآخر للحصول على عقاقير للاستمرار على اضطراب إدمان لا يكشف عنه وقد لا ينتبه الطبيب إليه.


أما المرحلة الثالثة والأخيرة فهي استشارة طبيب نفسي. الطبيب النفسي يحرص دوماً على تقسيم الأرق إلى ثلاثة أصناف:

اولاً أرق مبكر يشير إلى اضطرابات تتميز بالقلق.

ثانياً  أرق متأخر يشير إلى اضطرابات وجدانية في مقدمتها الاكتئاب الجسيم.

ثالثاً  أرق متوسط يشير أيضاً إلى الاكتئاب الجسيم.


الأرق المبكر هو صعوبة الخلود إلى النوم بعد فترة نصف ساعة.

الأرق المتأخر هو الاستيقاظ مبكرا قبل الوقت المعتاد بساعة أو ساعتين.

الأرق المتوسط فهو الاستيقاظ بعد ساعتين من النوم قبل العودة ثانية إلى النوم بعد ساعة أو أكثر.

ما يحصل عليه المريض من الطبيب النفسي قد يستهدف الاضطراب الذي تم تشخيصه أو لا يختلف تماماً عن وصفة الطبيب العام.

 

ساعات النوم:

يحرص الطبيب دوماً على حساب معدل عدد ساعات النوم اليومية على مدى 7 -8 يومياً. إذا كان معدل عدد ساعات النوم بين 6.5 إلى 7 ساعات يومياً فليس هناك أرقا ولا يحتاج الإنسان إلى نصائح وإرشادات. معدل عدد ساعات النوم اليومية هذه الأيام أقل من معدلها في نهاية القرن التاسع عشر حيث كانت 8 إلى 8.5 ساعات يومياً. القاعدة العامة هي أن تجاوز المعدل 9 ساعات يوميا أو إن كان دون 5 ساعات فعلى المستشير الانتباه إلى احتمال تدهور صحته على المدى البعيد. زيادة أو قلة عدد ساعات النوم لا تختلف في تأثيرها على صحة الإنسان الجسدية كما يلي:

آ ارتفاع ضغط الدم.

ب اضطراب تنظيم إفراز الإنسولين وتركيز السكر في الدم.

ج اضطراب الأكل والوزن.

د اضطراب تنظيم فعالية جهاز المناعة ضد الأمراض.

في الوقت الذي نرى فيه بأن زيادة أو قلة عدد ساعات النوم يؤدي إلى نفس المضاعفات الجسدية نرى بأن الاكتئاب بحد ذاته يؤدي إلى زيادة عدد ساعات النوم عند البعض و تلاشيها تدريجياً عند البعض الآخر.





بما أن معدل عدد ساعات النوم هو أكثر استعمالاً هذه الأيام فإن من الأفضل تصنيف الحالات كما يلي:

اولاً  عدد ساعات نوم قليلة بسبب الأرق.

ثانياً عدد ساعات قليلة بسبب نمط الحياة. بعبارة أخرى هناك من الناس من يخصص عدد معين من الساعات يومياً للنوم بسبب ظروف بيئية بحتة.

يضع الطالب أحياناً ساعات قليلة للنوم أثناء فترة الاختبارات. هذا السلوك لا بأس به أحياناً ولكن يجب توخي الحذر من الإسراف فيه وفي استعمال المنبهات أثناء النهار لأيام متتالية إذ قد يؤدي إلى تدهور في الأداء.

تتضارب الأرقام حول المعدل المثالي لعدد ساعات النوم التي يحتاجها الإنسان يوميا من أجل أداء معرفي وعاطفي صحي مثالي. القاعدة العامة هي أن الإنسان يقضي ساعات أقل في النوم مع تقدم العمر. كذلك يصبح الإنسان أكثر توتراً وأقل أداءً بعد ليلة نومٍ رديئةٍ ولكن هذا لا يعني بأن ميل معدل عدد ساعات النوم إلى الأسفل في مرحلة ما يؤدي إلى تدهور الأداء دوماً.


الأرق في عيادة النوم:

يتم تقسيم الأرق إلى:

١ أرق حاد يبدأ فجأة ويستمر لعدة أيام وأسابيع. هناك العديد من الأسباب العضوية والنفسية التي لا يصعب على المريض والطبيب اكتشافها. يجب الانتباه دوماً إلى العقاقير بمختلف أنواعها التي قد تسبب الأرق وتغيير موعد تناولها أو تخفيض جرعتها.

٢ أرق مزمن يُعرف بأرق لمدة ثلاثة ليالي أو أكثر أسبوعيا ولمدة شهر أو أكثر. أسبابه لا تختلف عن الأرق الحاد ولكن عندما يتم تحويل المريض إلى عيادة خاصة بالنوم بسببه سيتم البحث عن الأسباب العضوية والنفسية كما يلي:

آ  مجموعة نفسية: قلق واكتئاب مقنع وأزمات عائلية وزوجية لا يفصح عنها المريض.

ب  توقف التنفس الانسدادي Obstructive Sleep Apnoea ويتم التشاور مع استشاري الباطنية أو الجراحة لعمل خطة علاج خاصة بالمريض.

ج اضطراب النظم اليوماوي Circadian Rhythm Disorder الناتج عن مهنة تتميز بتغير ساعات العمل بصورة منتظمة أو غير منتظمة وخاصة في مجال التمريض وخدمات الطوارئ.

د  متلازمة تململ الساق Restless Leg Syndrome ويتم التشاور مع أخصائي الأمراض العصبية للعلاج( 2).

ه خطل نوم حركات العين السريعة REM Parasomnia الذي يتميز بسلوك عنيف أثناء النوم يؤدي أحياناً إلى إلحاق الأذى بالزوج. معظم الحالات تشير إلى وجود مرض عضوي في الدماغ وخاصة بداية اضطراب الخرف.

و  النائم الذي يشكو من الارق ، 


الحالات الأربعة الأولى لا يصعب تمييزها ولا تحتاج إلى فحوصات مختبرية في معظم الحالات ولكن هناك من الأفراد من يصر على أنه لا ينام رغم أن الجميع يصر على نومه العميق. هؤلاء الأفراد يتميزون بالنشاط أثناء النهار واكتسابهم للمهارات وبعد دخولهم المستشفى لا يصعب ملاحظة نومهم الطبيعي. هناك الكثير من البحوث حول هؤلاء وجميعها لم تصل إلى استنتاجات قاطعة ولكن في مجال الممارسة المهنية ترى الكثير منهم يستجيب تدريجياً لتغيير نمط الحياة وتنظيم جدوله اليومي.


نصيحة عامة:

هناك نصائح بديهية من الأفضل الالتزام بها بدلاً من الإسراف في استعمال العقاقير ( 3) إلا إذا كانت تستهدف اضطراباً عضوياً أو نفسياً. القاعدة العامة هي انتظام جدول الإنسان اليومي و هي:


١ مغادرة الفراش وغرفة النوم في وقت معين والدخول إليها في وقت معين كذلك لا يزيد على 30 دقيقة قبل النوم.

٢ النصيحة التي يتفوه بها الطبيب دوماً بأن غرفة النوم هي فقط للنوم والعلاقات العاطفية الحميمية وليست للأكل والشجار.

٣ على الإنسان دوماً الحرص على تنظيم مواعيد الطعام والابتعاد عن الشاي والقهوة والمشروبات الغازية بعد السادسة مساءً. يتوقف الفرد عن استعمال الكمبيوتر والألعاب الإلكترونية قبل ساعة على الأقل من موعد النوم. كذلك يجب تحسين إضاءة البيت أثناء النهار لكي تدرك الخلايا العصبية بأن النهار هو النهار والليل هو الليل. إذا لم يخلد الإنسان للنوم فعليه البقاء في الفراش وليلة أو اثنين من الأرق بين الحين والآخر لا تعني الكثير.

دوائيات الارق

٦ – ٨ اسابيع

المدة

عدم استعمالها يوميا

التوصية

جرعة

10 mg

عقار

Temazepam

جرعة

 3.75 – 15 mg

عقار

Zoplicone

جرعة

2 mg

عقار

Melatonin MR

جرعة 

50 -150 mg

عقار

Trazadone

جرعة

15 mg

عقار

Mirtazepine

جرعة

25-50 mg

عقار

Promethazine



اما النصائح العامة التي يتم تقديمها شفوياً او على شكل منشور فهي:

نصائح النوم لوقاية الارق

الالتزام بموعد ثابت للتوجه للفراش و الخروج منه صباحاً. الثاني اكثر أهمية من الأول.

النظام

يحتاج الجسم ان تنخفض حرارته بمقدار واد مئوية. درجة حرارة الغرفة لا تزيد على ١٩ مئوية.

الحرارة

الظلام افضل من اجل افراز ميلاتونين. تجنب اضاءة الجوال و الكمبيوتر تماما.

الضوء

اخرج من الفراش بعد ٢٠ دقيقة ان كنت لا تشعر بالنعاس و تحرك و حاول الاسترخاء قبل العودة اليه.

الحركة

تجنب القهوة و الشاي و المشروبات الغازية بعد الساعة الواحدة ظهرا اذا كنت تعاني من الارق.

الكافيين

لا تسرف في الطعام قبل موعد النوم و لكن لا تتوجه الى النوم و انت تشعر بالجوع.


الاجهاد و، النوم و العلاج الكلامي



 النوم بصورة عامة وفي غالبية الحالات يضطرب ويتأثر بالإجهاد Stress والضغوط البيئية.

الإجهاد بدوره يمكن تصنيفه الى اجهاد حاد واجهاد مزمن. الإجهاد الحاد وتأثيره على النوم مرحلة يمر بها كل إنسان بين الحين والاخر. أما الإجهاد المزمن بسبب ظروف بيئية مزمنة فليس من السهولة تمييزه احياناً٫ والكثير من الناس تضعه في إطار تحديات الحياة التي لا تنتهي. اضطراب النوم بدوره يؤدي الى تدهور مناعة الانسان الصحية والنفسية على حد سواء وبالتالي تنخفض القدرة على معالجة المشاكل ومصادر الإجهاد وذلك يؤدي الى استحداث حلقة مفرغة من إجهاد الى اضطراب النوم وبالتالي اجهاد أكثر.العامل المشترك بين الإجهاد الحاد والإجهاد المزمن والقلق والاكتئاب هو اضطراب النوم.


الافكار السالبة المتطفلة المتكررة Intrusive Repetitive Thoughts من علامات القلق والاضطرابات الوجدانية عموماً. القاعدة العامة هي ان هذه الافكار بحد ذاتها تداهم كل إنسان يومياً ولكن الغالبية العظمى تضعها جانباً وتتخلص منها خلال دقائق او ساعات او يوم او يومين. استمرار هذه الافكار يشير الى ما يلي:


١ وجود اضطراب وجداني او قلق متعمم.
٢ اضطراب النوم بحد ذاته الذي يؤدي الى أعراض وجدانية وقلق.

يصعب التمييز احيانا بين اضطراب النوم كعامل أولي يؤدي الى أفكار سالبة واضطراب وجداني أولي يؤدي الى أفكار سالبة مع اضطراب النوم٫ ولعدة أسباب:

١ اختصار مدة المراجعة الطبية.
٢ اصرار المريض على وصفة أقراص تساعده على النوم.
٣ إنكار المريض لوجود اجهاد مزمن بسبب ضغوط بيئية.


النوم يتميز بمرحلتين متناوبتين:
١ فترة النوم العميق.
٢ فترة نوم حركات العين السريعة.

يستلم الانسان معلومات سلبية يوميا والكثير يدفعها جانباً وهذه العملية بحد ذاتها يتم تقويتها اثناء الفترة الثانية ويتم استبدال الافكار السلبية بأخرى إيجابية. تقطع النوم بحد ذاته يؤدي الى تثبيت الافكار السلبية تدريجياً. على ضوء ذلك يمكن القول بان هذه العملية تسبب القلق والاكتئاب ولا تساعد كذلك على الشفاء من القلق والاكتئاب.

الملاحظات

هناك عوامل بيولوجية تلعب دورها في اضطرابات النوم و الارق مثل داء النوم الانتيابي(التغفيق)٬ وقف التنفس النومي الانسدادي٬ سلس النوم٬ و حالة نادرة جداً وراثية السبب في معظم الحالات تدعى الارق العائلي القاتل Fatal Familia Insomnia. المرض الأخير يحدث ما بين عمر ٤٠-٦٠ عاما و يصاحبه ارتفاع ضغط الدم و الارق و ضمور الدماغ. لمزيد من الاطلاع اضغط على الواصل.

https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/6429/fatal-familial-insomnia


اضطراب حركة الساق الدوري Periodic Limb Movement Disorder شائع الى حد ما و حركة الساق اثناء النوم ليست بحد ذاتها غير طبيعية الا اذا كانت تؤدي الى الارق و الاجهاد اثناء النوم. انتشاره ما بين ٤- ١١٪ من السكان. قليل الملاحظة في اليافعين مقارنة بالكبار و يصاحبه دوماً وجود اضطرابات طبية عامة مثل فقر الدم و السكري و الاسراف في استهلاك الكافيين. كذلك يكثر ملاحظة الظاهرة مع سحب العقاقير التي تساعد على النوم. لمزيد من الاطلاع اضغط على الواصل ادناه.

https://www.sleepfoundation.org/periodic-limb-movement-disorder

استعمال العقاقير للتخلص من الارق يثير قلق المريض و الطبيب على حد سواء و يجب استعماله عند الحاجة. هناك العديد من العقاقير المعروفة بعقاقير الزاء التي لا يوجد دليل يستحق الذكر على اختلاف فعاليتها عن عقار Zoplicone. استعمال عقاقير مضادة للذهان مثل كوتيابينQuetiapine لعلاج الارق غير مرغوب فيه و لا ينصح به احد. كذلك هناك ملاحظة استعمال العقار الأخير في السوق السوداء من قبل المدمنين و ربما ما ينطبق عليه ينطبق على مضادات الذهان الأخرى. لمزيد من التفاصيل اضغط على الواصل ادناه.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5348850/