EEG






رسم الدماغ الكهربائي Electroencephalography(EEG) متوفر في جميع أنحاء العالم وكافة المستشفيات. يتم وضع أقطاب كهربائية على فروة الرأس يتراوح عددها بين 32 إلى 64 ويتم قياس الفرق بين قطبين كهربائيين فعالين أو بين قطب كهربائي فعال وآخر غير فعال موضوع خلف الأذن.


ليس من المبالغة القول بان هذا الفحص واحد من الاكتشافات الطبية التي اجتاحت الممارسة الطبية خلال عقد واحد من الزمان. نشر هانز بيرغر Hans Berger  اول بحث حول رسم الدماغ الكهربائي عام 1929 (1) وخلال خمسة أعوام قبل الجميع بنتائج البحث وانتشر استعمال الاكتشاف في الممارسة المهنية.

لا يزال رسم قشرة المخ الكهربائي Electrocorticograpy  واحد من اهم الفحوصات الطبية في أمراض الصَّرْع التي تتطلب جراحة مخ حيث يتم وضع الأقطاب الكهربائية على قشرة المخ مباشرة. لا يمكن عمل جراحة مخ للصرع بدون هذا الفحص للتأكد من وجود بؤر صرعية فعالة وفي جهة واحدة من الدماغ.


مدة الفحص

 20 – 30 دقيقة في معظم الحالات. إذا كان هناك سببٌ قويٌّ لوجود بؤرة صرعية فقد يستمر الفحص لمدة ساعتين وخلال نوم المريض. كذلك على المريض عمل فرط التهوية Hyperventilation لمدة ثلاثة دقائق لتحفيز ظهور موجات غير طبيعية و  كذلك يتم عمل التحفيز الصوري روتينياW. اما النوم والحرمان من النوم فلا يوجد دليل مقنع على عملهما للعثور على التفريغ الصرعي بين النوبات Interictal Epileptic Discharges(IED).


العامل الفني لرسم المخ EEG Technician 

العامل في هذا المجال خريج احدى المعاهد التكنولوجية ويقضي فترة لا تقل عن السنتين في التدريب في هذا المجال. الكثير منهم يميزون الموجات الطبيعية من غير الطبيعية ويتقنون عمل الفحص بصورة علمية و لكن لا علاقة لهم بكتابة التقرير السريري أو العيادي الذي هو من اختصاص طبيب أخصائي.

استشاري الفسيولوجية (الفسلجية) الكهربائية

Consultant Electrophysiologist   

طبيب له تدريب في الأمراض العصبية يقضي بعدها ما لا يقل عن سنتين للعمل في هذا المجال. الكثير منهم يتقنون فحوصات كهربائية أخرى وأهمها رسم العضلة الكهربائي Electromyography(EMG). مهمة المستشار دراسة الرسم وربطه بالمعلومات السريرية المتوفرة له للوصول إلى استنتاج معين. يكتب بعدها تقرير مفصل إلى الأخصائي الذي بعث المريض.  يجب التأكيد بان عملية تشخيص الصرع تقع فقط على عاتق الاستشاري العيادي المختص بأمراض الصرع وعملية التشخيص هي عملية عيادية بحتة ولا يتدخل بها أي استشاري اخر.


القياس البعادي لفحص الدماغ الكهربائي

EEG Telemetry

يتم وضع 8 إلى 16 قطب على فروة رأس وتسجيل الفعالية بجهاز صغير يشبه الكاسيت.  يتم إرسال المريض إلى البيت في غالبية الحالات و لكن البعض منهم قد يبقى في المستشفى لعدة ايام. الغاية من هذا الفحص تسجيل الرسم أثناء حدوث نوبات صرعية و لا تقل مدة التسجيل عن 24 ساعة وقد تطول إلى أسبوع. يصاحب هذا الفحص الكثير من المشاكل التقنية ويستعمل كثيراً للتمييز بين النوبات الصرعية و النفسية.

القياس البعادي لفحص الدماغ الكهربائي مع الفيديو EEG Telemetry Video


ينم إجراء هذا الفحص في المستشفى ويتم تسجيل فعاليات المريض بجهاز فيديو. الغاية منه التمييز بين نوبات صرعية ونوبات نفسية انفصالية. في الكثير من الأحيان لا يصعب التمييز بين الحالتين بمجرد دراسة فلم الفيديو والكثير من أخصائي الصرع  هذه الأيام يطلب من أهل المريض تسجيل النوبة في البيت بواسطة كاميرا فيديو لدراستها.

أمواج الدماغ الكهربائية

في الأحوال الطبيعية هناك أربعة أمواج يمكن ملاحظتها:

  • عندما يكون الفرد مسترخياً ومغلقاً عينيه يتم تسجيل أمواج ألفا Alpha waves وسرعتها تتراوح ما بين 8 – 13 هيرتس /ثانية.
  • عند فتح العين تظهر أمواج بيتا Betaو سرعتها أكثر من 13 هيرتس/ثانية.
  • في حالة الشعور بالنعاس تصدر أمواج ثيتا Thetaوسرعتها بين 4 – 7 هيرتس/ثانية.
  • عند النوم العميق والغيبوبة تظهر أمواج ديلتا Delta وسرعتها 1 -3 هيرتس/ ثانية.

عند فحص التخطيط يتم الانتباه الى ما يلي:




  • تردد الموجات والتي تعني فعالية متكررة بصورة ايقاعية ويتم قياسها بالهيرتس Hz.
  • فولتية الموجات.
  • شكل الموجات Morphology.
  • التزامن.
  • الدورية.

تردد الموجات يتم تصنيفه الى منتظم الإيقاع Rhythmic  او غير منتظم الإيقاع او مختل الإيقاع Dysrhythmic. التردد المختل يشير الى حالة غير طبيعية في معظم الحالات.

اما فولتية الأمواج فقد تميل الى عدم الاستجابة للتحفيز وتسمى الظاهرة التهوين Attenuation او قد تميل الى الارتفاع والنشاط وتسمى الظاهرة فرط التزامنية Hypersynchrony و اما الظاهرة التي تكثر ملاحظتها في الصرع فتدعى بالانتيابية Paroxysmal حيث تولد فجأة مع فولتية عالية وتنتهي فجأة.

اجتماع الفولتية والتردد والناتج هو شكل الموجة، و  التي قد تكون أحادية الشكل او متعددة أو حادة  Sharp أو مسمارية Spike و  الأخيرة هي التي تشير الى الصرع وتسمى بالمسمار او موجة حادة استناداً الى مدتها فالأولى بين 20 – 70 الف-الثانية msec والثانية بين 70-200 الف- الثانية.

ثم يأتي دور تزامن الموجات في مختلف مناطق الدماغ والجانبين الايسر والأيمن. في النهاية يبحث الاستشاري عن دورية الأمواج وانتشارها في وقت معين وان كانت تتكرر بصورة منتظمة من جانب واحد، من بؤرة واحدة او متعممة.

يلتقط تخطيط الدماغ الكهربائي أمواج غير كهربائية من مناطق أخرى وخاصة حركات العين والعضلات وقد يتصور البعض بانها موجات غير طبيعية.



رسم الدماغ الكهربائي والصرع

رغم ان فحص الدماغ الكهربائي يتم الحصول عليه في كل مريض مصاب بالصرع ولكنه فحصاً له قيودٌ متعددة. يتم وضع الأقطاب الكهربائية على فروة الرأس ويتم تسجيلها من خلال هذه النقاط التي تستلم تغيرات كهربائية من نهايات الخلايا العصبية ولكن هناك منطقة شاسعة من الدماغ لا يمكن تسجيل فعاليتها الكهربائية في نفس الوقت و على ضوء ذلك فان تحديد مسار الامواج الغير الطبيعية قد لا يكون صحيحا في جميع الحالات.  الفحص كذلك يعتمد كلياً على التفريغ الصرعي بين النوبات Interictal Epileptiform Discharges وهذا قد لا يكون متوفراً لتسجيله في فترة زمنية محدودة.

لا يختلف فحص الدماغ الكهربائي عن أي فحص طبي اخر بالتعليق عليه من خلال معيارين وهما:

1 حساسية الفحص Sensitivity.

2 نوعية الفحص Specificity.

يمكن القول بان فحص الدماغ الكهربائي ذات نوعية عالية ولكن قليل الحساسية في تشخيص الصرع كسبب لفقدان الوعي العابر او أي حدث انتيابي قد يكون سببه نوبه صرعية. يفشل تخطيط الدماغ الكهربائي في العثور على تفريغ صرعي فيما لا يقل عن 10% من المرضى المصابين بالصرع. يتم تقدير حساسية الفحص بما يقارب 50% ولكن نوعيته قد تصل 90% (2).

تشير الدراسات الى أن العثور على التفريغ الصرعي بين النوبات لا يحصل في الفحص الأول فيما يقارب 50% من المرضى الذي تم تشخيصهم بالصرع ولكن هذه النسبة ترتفع الى 80% مع إعادة الفحص   4 مرات كحد اقصى.


قواعد عامة

  • أمواج مسمارية وحادة Spikes and Sharp waves  هي السمة المميزة لوجود الصرع. يتم تسجيل هذه الأمواج إما في جميع أنحاء المخ أو في مناطق معينة تدعى البؤرة الصرعية Epileptic Focus ولكن رغم ذلك فهناك العديد من الموجات الحادة غير الصرعية التي يخطأ الطبيب غير المختص أحياناً في تشخيصها، وهي طبيعية ولا معنى لها.
  • فعالية أمواج مسمارية أو حادة مع أمواج بطيئة Spike and Slow Wave Activity سمة مميزة كذلك للصرع ويكثر مشاهدتها في الصرع الصغير Petit Mal أو ما يعرف اليوم بالصرع العام مع نوبات غيبة Generalised Absence Seizures. هذا النوع من الصرع يختفي مع البلوغ ولا يمكن تشخيصه أبدا بدون رسم دماغ يحتوي على هذه الأمواج. إذا كانت سرعة الأمواج 3/هيرتس فيدعى حين ذاك بالنموذجي، وإذا كانت أسرع أو أبطأ من ذلك يدعى غير نموذجي. يستعمل لفظ الصرع الصغير أو موجات الغيبة أحياناً على بعض الحالات في البالغين وهذا غير صحيح فمعظم وإن لم يكن جميع أنواع هذا الصرع تختفي بعد البلوغ.
  • أمواج بطيئة وفي غياب الموجات الحادة لا تؤكد أو تنفي شيئاً وتتناسب طردياً مع وعي المريض وتناوله بعض العقاقير. يكثر الحديث عن وجود هذه الأمواج في الأمراض الذهانية واضطرابات الشخصية ولكنها لا تؤكد أو تنفي التشخيص السريري. على ضوء ذلك فإن عمل رسم المخ في غياب تاريخ سريري واضح للصرع في المريض النفسي لا فائدة منه و قد يؤدي الى تضليل الطبيب و المريض على حد سواء.

تخطيط الدماغ الكهربائي في عملية التشخيص

يوضح الجدول ادناه استعمال تخطيط الدماغ الكهربائي في عملية التشخيص. يتميز الصرع المتعمم الغير معروف السبب بمسامير او مسامير متعددة ومتعممة يصاحبها أمواج بطيئة بسرعة 3-5 / هيرتس. الحساسية للضوء عالية وقد تصل الى 50% من الحالات مع عمل التحفيز الضوئي اثناء الفحص.


يساعد الفحص على التمييز بين الغيبة النموذجية وغير النموذجية حيث تكون سرعة الأمواج المسمارية او حادة مع بطيئة 3/ هيرتس في الأولى و2.5 او اقل في الغير النموذجية. لا يميل صرع الفيبة الغير النموذجي على التحسن تلقائيا مع البلوغ عكس صرع الغيبة النموذجي.

الصرع المتحسس للضوء أكثر شيوعا في الاناث بنسبة 2 الى واحد وتظهر اعراضه قبل سن العشرين. يوجد التحسس للضوء كظاهرة سريرية فيما يقارب 5% من جميع المرضى المصابين بالصرع(5).

يساعد تخطيط الدماغ الكهربائي على التمييز بين مختلف متلازمات الصرع في الطفولة كما هو موضح في الجدول ادناه.  أمواج حادة في المنطقة الصدغية المركزية تكاد تكون ميزة تشخيصية للصرع الرولاندي الحميد Benign Rolandic Epilepsy. اما متلازمة لاندو كليفينر Landau-Klefner (حبسة مكتسبة مع الصرع) فتتميز بأمواج مسمارية مع أمواج بطيئة مستمرة اثناء النوم.



تخطيط الدماغ الكهربائي وعلاج الصرع

 

رغم ان التوصية هي بعدم بداية العلاج بالعقاقير المضادة للصرع بعد النوبة الأولى ولكن من الصعب ان تجد استشاريا يتردد في وصف هذه العقاقير إذا كان تخطيط الدماغ الكهربائي يحتوي على تفريغ صرعي بين النوبات لا يقبل النقاش. احتمال تكرار النوبة الصرعية بعد عامين يقترب من 27% إذا كان التخطيط طبيعيا و37% إذا كان يحتوي على تغيرات غير معرفة و58 % إذا كان يحتوي على تفريغ صرعي بين النوبات (3).

 

لكن القاعدة التي يجب ان يلتزم بها الطبيب هي علاج النوبات الصرعية في المريض و ليس علاج تخطيط الدماغ الكهربائي. لا توجد فائدة من إعادة التخطيط اذا كانت استجابة المريض للعقاقير كاملة. رغم ذلك يمكن القول بان استمرار وجود تفريغ صرعي بين النوبات بصورة متعممة يعني بان جرعة عقار الفالبرويت او اللامتروجين ربما غير كافية للوقاية من الصرع.

 

 احتمال الانتكاس بعد سحب العقاقير ودور تخطيط الدماغ الكهربائي موضوع يثير الكثير من الجدل بين الأطباء العاملين في الصرع. إذا كان تخطيط الدماغ الكهربائي غير طبيعي فاحتمال الانتكاس يتراوح ما بين 0.8 – 6.4 % وربما يعود السبب الى عدم تجانس العينات في الدراسات. يمكن القول بان فائدة تخطيط الدماغ الكهربائي في هذا المجال أكثر في الاطفال منها في البالغين(4).

 

لا يمكن تعريف البؤرة الصرعية بدون تخطيط الدماغ الكهربائي ولا يمكن التفكير بعمل تداخل جراحي بسبب ذلك. يساعد تخطيط الدماغ الكهربائي في تعريف التدهور المعرفي الذي قد يكون بسبب نوبات صرعية متكررة جزئية او متعممة لم يتم تشخيصها عياديا. كذلك الحال مع مراقبة التشنجي الصرعي المستمر الذي يصعب علاجه والتفريق بين هذا النوع في  الرضع والتشنج المستمر لنوبات نفسية غير صرعية.

 

العقاقير ورسم الدماغ الكهربائي

 

جميع العقاقير المضادة للاكتئاب ومضادات الذهان قد تؤدي إلى ظهور أمواج حادة ولكن هذا لا يعني أن المريض مصاب بالصرع أو يحتاج إلى عقاقير مضادة للصرع. كذلك ليس هناك أي سبب عيادي يدعو إلى إجراء هذا الفحص بدون وجود شك بأن المريض مصاب بنوبات صرعية. جميع مضادات الاكتئاب من نوع الثلاثية الحلقات Tricyclic Antidepressants قد تؤدي أحياناً إلى حدوث نوبات صرعية في نسبة قليلة جداً من المرضى ولذلك لابد من الاستفسار عن ما يلي عند وصف هذه العقاقير وبل جميع المرضى: 

 

  • تاريخ سابق لنوبات صرعية.
  • وجود تاريخ مرض الصرع في العائلة والأقارب.

 

أكثر العقاقير شدة في هذا الأمر هما: المابروتولين (لوديمويل) (Maprotiline (Ludiomil والكلوميبرامين (أنفرانيل) ( Clomipramine (Anfranil . يتزايد احتمال حصول نوبة صرعية طردياً مع الجرعة، وتقدر بعض الدراسات أن نسبة حصول النوبات الصرعية قد تصل إلى 6%. على ضوء ذلك لا ترى العقار الأول خاصة كثير الاستعمال في يومنا هذا.

 

 العقار الوحيد الذي لا يؤدي إلى حدوث نوبات صرعية هو الترازودون (تريتيكو) (Trazadone (Trittico وعقار الفيلوكسزين (فيفلان) (Violxazine (Vivaln و إن عدم شهرة العقار الأخير تعود إلى تأثيره السلبي على الشهية وحدوث التقيؤ في ما لا يقل عن 20% من المرضى.

 

الكلوزابين Clozapine

 

احتمال حدوث نوبات صرعية عند استعمال هذا الدواء قد لا يقل عن 5% وخاصة في الجرعات التي تتجاوز الـ 400 مغم يومياً. يجب توخي الحذر عند استعمال هذا الدواء الذي يوصف فقط للشيزوفرانيا التي لم تستجيب للعلاج بنوعين من العقاقير. يجب إعلام المريض بضرورة إخبار الطبيب إذا ظهرت لديه هزات عضلية رمعية (أو هزات عضلية ارتجاجية) Myoclonic Jerks فعند ذاك لا بد من عمل رسم مخ وإن ظهرت موجات حادة فيجب إضافة عقار الصوديوم فالبرويت أو المعروف بالأبيلم أو ديباكين (Sodium Valproate (Epilim or Depakine Chrono الطويل المفعول بجرعة 500 مغم يومياً والتي يمكن زيادتها إذا اقتضت الحاجة.

 

 استعمالات أخرى لرسم الدماغ الكهربائي

 

  • تشخيص مرض الخدار النومى Narcolepsy  .
  • تشخيص التهابات المخ الفيروسية وبالأخص الالتهاب دون الحاد الدماغي الشامل التصلبي (Sub-acute Sclerosing Pan Encephalitis (SSPE التي يتناسب حصوله في المجتمع عكسياً مع نسبة تسلم لقاح ضد الحصبة Measles Vaccine.
  • نهاية الحياة عند غيبوبة طويلة حيث لا يكشف الرسم عن وجود أية فعالية كهربائية للمخ.

 

 

الخلاصة

 

 رسم الدماغ الكهربائي ضرورة للتأكد من تشخيص مرض الصرع ولكن يبقى هذا التشخيص سريريا ولا علاقة له بنتيجة الرسم. إن كان الرسم طبيعياً فهذا لا يعني أن المريض غير مصاب بالصرع ويجب الحذر في الوصول إلى استنتاجات عيادية اعتماداً على رسم الدماغ فقط. دون ذلك فإن فائدة رسم الدماغ في الطب النفسي العيادي والطب عموماً محدودة

 

يجب عمل هذا الفحص من قبل فنيين متخصصين في هذا المجال ويشرف عليه طبيب مختص في هذا المجال دون غيره وإلا أدى ذلك إلى استنتاجات لا تعني شيئاً لا للمريض ولا للطبيب نفسه.

 

المصادر

 


 

  •     Berger H (1929). Über das elektrenkephalogramm des menschen. Arch Psychiat Nervenkr 87:527–70.
  •    Benbadis S, Tatum W (2003). Overinteprataion of EEGs and misdiagnosis of Epilepsy. J clin Neurophysiol 20: 42-4.
  • Berg A, Shinnar S (1991). The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology 41: 965-72.
  • Berg A, Shinnar S (1994).Relapse following discontinuation of antepileptic drugs: a metaanalysis. Neurology 44: 601-8.
  • Binnie C (1996). Epilepsy in adults: diagnostic EEG investigations. In: Kmura J, Shibasaki H, eds. Recent Advances in Clinical Neurophysiology. Amsterdam: Elsevier pp 217-22.