خرف الزهايمر


خرف ألزهايمر


اضطرابات الخرف تثير اهتمام الحكومات العالمية و تتصدر هذه الأيام استراتجيتها البعيدة المدى. مع تحسن الخدمات الصحية و ارتفاع متوسط العمر فان امراض الخرف عموماً التي تصيب كبار السن أصبحت اكثر شيوعاً و جميعهم في حاجة الى خدمات اجتماعية و صحية طويلة الأمد٬ و ذلك بدوره بدأ يشكل عبأً على ميزانية القاطع الصحي و الاجتماعي. من أكثر امراض الخرف انتشارا هو خرف الزهايمر Alzheimer Dementia.


خرف الزهايمر هو اضطراب عصبي انتكاسي مزمن يتميز بتدهور تدريجي و بطيء للفعاليات العقلية. اعراض المرض هي فقدان الذاكرة٬ عجز الفعاليات اليومية٬ و تغيرات عصبية سلوكية. باثولوجية المرض تتميز بلوحات الشيخوخةSenile Plaquesو حبائك ليفية عصبية و فقدان الخلايا العصبية المعروفة بالعصبون Neuronal Loss. في الممارسة السريرية تكثر ملاحظة وجود خرف ألزهايمر مع أنواع أخرى من الخرف.


اقترب تعداد المصابين بالخرف في العالم الان الى ٣٠ مليون نسمة٬ و يصيب خمسة بالمئة من السكان بعد عمر ٧٠ عاماً و ٣٠ ٪ بعد عمر ٨٠ عاماً. هناك نمط وراثي جسمي سائد Autosomal Dominant يتميز بظهور الخرف قبل العقد السابع من العمر و يشكل ما يقارب ١٪ من جميع حالات خرف الزهايمر. الخرف اكثر انتشاراً في الاناث مقارنة بالذكور و السود مقارنة بالبيض عموماً.


أسباب المرض

يتميز الدماغ المصاب بخرف الزهايمر بوجود فائض من مادة النشواني او الاميلولويد amyloid و الذي يعرف ابيتا بيبتايد abeta peptides. هذا الفائض من اميلويد يتجمع بصورة مكثفة و يترسب على شكل لويحات التي تؤدي الى تحفيز عملية التهابية في الدماغ. هذه العملية الالتهابية تنتج لويحات عصبية تؤدي الى تدمير الخلايا العصبية و نقاط التشابك بينها. ما هو معروف بان هناك جينات تتحكم بإنتاج اميلويد و تعرف Presenilin 1&2 و ربما انتاج اميلويد او عدم التخلص من الفائض منه يحدث بسبب طفرة في هذه الجينات.


من جهة أخرى هناك بروتين يعرف بروتين تاو tau و مهمته استقرار النبيبات الدقيقة microtubules. يتجمع هذا البروتينعلى شكل كتل تعرف بالحبائك الليفية العصبية٬ و هذه بدورها تؤدي الى تدمير الخلايا العصبية في الدماغ.






تشخيص خرف الزهايمر

كثيراً ما يتم ملاحظة عوامل خطورة و هي: تقدم العمر٬ تاريخ عائلي٬ متلازمة داون Down’s Syndrome٬ امراض الاوعية الدموية المخية٬ و ارتفاع تركيز الشحوم في الدم.


اهم الاعراض هو فقدان الذاكرة٬ و عدم قدرة الانسان على تذكر المعلومات الجديدة. فقدان الذاكرة يتدهور بصورة بطيئة و تدريجية و في النهاية لا يبقى سوى شظايا من الذاكرة.


ارتباك او توهان الزمان و المكان كثير الملاحظة في المراجعة السريرية الأولية٬ و كذلك حبسة التسمية Nominal Dysphasia. كثيراً ما يضع المريض العناصر في غير مكانها بسبب اضطراب الذاكرة و هناك اختلال او توهان بصري حيزي visuospatial dysfunction. هناك حالة من عدم المبالاة و عجز الانسان في أداء الفعاليات اليومية٬ و يشير من يعيش معه الى تغير شخصيته.


لا بد من قياس الفعالية المعرفية للمريض ٬ و هذه عملية غير تشخيصية و لكن تساعد في متابعة المريض و سرعة تدهور فعاليته الوظيفية. هناك العديد من هذه الفحوص و من اكثرها استعمالا هو فخص الحالة العقلية الصغروي Minuit Mental State Examination. لا توجد فحوص مختبرية لتشخيص المرض و لكن يتم التأكد من عدم وجود فقر دم٬ نقص فيتامين B12٬ و امراض الغدة الدرقية. يتم عمل الفحوص الاشعاعية عند الحاجة و هي بدورها للتأكد من عدم وجود عاهة أخرى عند الضرورة٬ و ما تكشف عنه هو ضمور القشرة المخية في المراحل المتقدمة.


التشخيص الفارقي


الهذيان

Delirium

تقلب مستوى الوعي٬ توهان٬ ملاحظة عوامل طبية قابلة للعكس٬ اسؤآ في الليل مقارنة بالنهار٬ هلاوس.

أكتئاب

Depression

فقدان القدرة على التمتع٬ فقدان الذاكرة ليس سمة مميزة و غالبا ما يشكي المريض منها٬ اعراض معرفية اكتئابية٬ و اعراض اكتئاب بيولوجية.

الخرف الوعائي

Vascular Dementia

من الاعراض: فقدان الذاكرة٬ تقلب عاطفي٬ رعاش٬ و اعراض عصبية أخرى. وجود علامات امراض الاوعية الدموية٬ يحدث التدهور على شكل متدرجstepwise. الاكتئاب كثير الملاحظة.

خرف اجسام لوي

Levy Body Dementia

اعراض باركنسون و هلاوس بصرية مع اضطراب نوم حركات العين السريعة. يتدهور المرض بسرعة مقارنة بخرف الزهايمر.

الخرف الجبهي الصدغي

Front-Temporal Dementia

يتميز السلوك بالاندفاع و التهور و سلوكيات اجتماعية غير مقبولة. تتغير الشخصية مبكراً . كثيراً ما يبدأ المرض في العقد السادس من العمر٫ و يصاحبه صعوبات لغوية متعددة. يتدهور المرض بسرعة مقارنة بخرف الزهايمر.

خرف مرض باركنسون

Parkinson’s Disease Dementia

علاماته قد لا تختلف كثيراً عن خرف اجسام لوي سوى ان اعراض باركنسون تسبق الخرف بفترة طويلة.

مرض كروتزفيلد جاكوب

Creutzfeldt- Jacob Disease

تدهور سريع و خلال اشهر في مختلف الوظائف المخية. الاعراض السلوكية اكثر ملاحظة في الشكل المختلف للمرض المعروف ب Variant. الاعراض العصبية الرمزية كثيرة الملاحظة مبكراً مع سلس البول و البراز الذي لا يظهر الا في المراحل المتأخرة لخرف الزهايمر.



العلاج

لا يوجد علاج بالمعنى المتداول للتخلص من خرف الزهايمر٬ و لكن توجد الرعاية بالمريض المصاب به،و يجب استعمال جميع الموارد الاجتماعية و الطبنفسية لرعاية المريض٬ و المحبذ دوماً هو ان يتولى احد العاملين في الفريق الطبنفسية تنسيق الجهود المختلفة و الاتصال بالمريض و عائلته او من يرعاه.


يجب الحرص على دراسة سلوكيات المريض الصعبة و التعامل معها. يجب شرح تقديم الرعاية اللازمة حول ارتداء الملابس و الاستحمام و توفير الطعام. الكثير من المرضى يعانون من امراض جسدية متعددة يجب الانتباه اليها و علاجها و الحرص على السيطرة على أي الم يعاني منه. يجب مساعدة المريض على السيطرة على ارتباكه في المكان و الزمان و تذكيره يومياً بالتاريخ٬ و كذلك ما يساعد في هذا الامر هو تحسين اضاءة البيت ليلاً و نهاراً. التواصل الشفوي مع المريض يجب ان يكون مبسطاً و في غاية الوضوح٬ و عدم الضغط عليه بالاجابة على أسئلة قد لا يعرف جوابها. كذلك يجب دراسة البيئة التي يعيش فيها المريض و تقييم مخاطر السقوط .


اهداف العلاج ببساطة هي:

١ الحد من سرعة تدهور اعراض المرض.

٢ السيطرة على الاضطرابات السلوكية.

٣ تأخير دخول المريض الى دور الرعاية.


الجدوال ادناه توضح استعمال مختلف العقاقير في خرف الزهايمر. يجب توخي الحذر من عدم تغيير العلاج بسرعة و خاصة عقاقير مثبطات كوليناستيريز.



5-23 mg

Donepezil

3-12 mg

Rivastigmine

4.6- 13.3 mg

Transdermal Rivastigmine

4-24mg

Galantamine

 

مثبطات كولينايستريز

Cholinesterase Inhibitors

 

 

l

50-200 mg

Sertraline

 عمر دون ٦٠ عاما20-40 mg

عمر اكثر ٦٠ عاماً 10-20 mg

Citalopram

 اً10-20 mg

Escitalopram

15-45 mg

Mirtazapine

 

مضادات الاكتئاب

 

Risperidone

0.25 -2mg

Olanzapine

2.5-5 mg

Quetiapine

25-150 mg

Aripiprazole

2-10 mg

Haloperidol

0.25-2mg

 

مضادات الذهان

 

 

Trazadone

50-200 mg

 

علاج الارق

 

 

5-20 mg مستحضر اطلاق سريع

مستحضر اطلاق ممتد 7-28 mg 

 

عقار Memantine