الهذيان


الهذيان

Delirium



محاضرة بالغة العربية



محاضرة باللغة الانكليزية



الهذيان هو تغير حاد ومتقلب في الحالة العقلية يتميز بعدم الانتباه والتفكير الغير منظم وتغير مستويات الوعي. تغير مستويات الوعي يثير انتباه من يشرف على رعاية المريض بصورة ملحوظة في الغالبية.

الهذيان بحد ذاته اضطراب يهدد حياة المريض ويتميز بارتفاع معدلات الاعتلال والوفيات ولا بد من الانتباه اليه وعلاجه كحالة طارئة.


يتم تقسيم الهذيان احياناً في الممارسة السريرية

الى ما يلي:

١مفرط النشاطHyperactive

٢ قاصر النشاطHypoactive

٣ مختلط Mixed

٤ دون المتلازمة Sub- Syndromal


الهذيان المفرط النشاط هو الذي يتطلب استشارة الطبيب النفسي في غالبية الحالات ويتميز بانخفاض عتبة الاثارة وسرعة هيجان المريض والهلوسة والسلوك الغير طبيعي وغير اللائق. اما الهذيان القاصر النشاط فهو احيانا يتاخر تشخيصه حيث يميل المريض الى الخمول والكلام الغير مترابط.

هناك ايضاً الخليط من الاعراض ويتقلب المريض من فرط النشاط وانعدامه. اما الهذيان دون المتلازمة فهو مصطلح يتم استعماله أحيانا لتعريف حالة هذيان تم التعافي منها جزئياً او غير واضحة.


الفسيولوجيا المرضية للهذيان

يكثر التركيز على دور الكولين ونقصه في حدوث الهذيان بسبب علاقة العقاقير المضادة للكولين Anticholinergic Drugs وارتفاع احتمال الإصابة. تشير الدراسات بان هناك اختلال في تفاعل الجهاز الكوليني وجهاز المناعة في المرضى الذين يعانون من الهذيان بعد الجراحة. من جهة أخرى هناك زيادة الدوبامين قد تلعب دورها في الهذيان واستعمال مضادات الذهان يعزز هذه النظرية. ليس من غير المعروف هو وصول حالة هذيان شديدة بعد استعمال عقاقير محظورة ترفع من تركيز الدوبامين وتحتاج الى علاج في العناية المركزة.

هناك العديد من الفرضيات حول دور ناقلات عصبية كيمائية أخرى مثل نورادرينالين٬ السيروتونين ٬ كلوتميت٬ ميلاتونين٬ وحمض الغاما امينوبوتيريك GABA. هناك دليل على وجود دور السيتوكينات cytokines مثل انترلوكين interleukins 1& 2٬ TNF-alpha٬ وانترفيرون.

فرط الكورتيزول hypercortisolism بسبب الضغوط المزمنة والصدمات والاعتلال النفسي او الجسدي قد يلعب دوره في وصول الانسان الى حالة هذيان مع اعتلال صحي طفيف احياناً.

الهذيان حالة كثيرة الملاحظة في الممارسة الطبية ومعدل انتشارها هو ما بين ١٥-١٨٪ في المرضى الراقدين في المستشفيات. يرتفع انتشار الهذيان الى ٣٠٪ بعد جراحة مجازة تاجيةCoronary Artery Bypass (CAB) في القلب٬ والى أكثر من ذلك (٥٠٪) بعد جراحة الورك hip surgery. وجود الهذيان ينذر بخطورة حالة المريض ووجود المضاعفات الجراحية.


عوامل خطر الإصابة

تكثر ملاحظة الهذيان في كبار السن والمصابين بضعف البصر والسمع الذي يلعب دوره في ضعف الادراك الحسي للبيئة التي يرقد فيها المريض. يرتفع خطر الإصابة مع وجود الخرف٬ عجز الحركة٬ العجز الوظيفي٬ تاريخ سابق للهذيان٬ تجفاف Dehydration٬ كثرة العقاقير ٬ الوهن الجسدي٬ والجراحة عموماً.


الاسباب المؤرثة Precipitating Factors

١ العقاقير وفي مقدمتها أنواع المهدئات٬ الكحول٬ وجرع عالية من مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة. هناك مسكنات الألم٬ والعقاقير المستعملة في علاج امراض القلب ومرض باركنسون.

٢ امراض عصبية: نزف قحفي داخلي٬ جلطة دماغية٬ والتهاب السحايا.

٣ امراض حادة: حمى٬ التهابات المجاري البولية٬ التهاب الرئة٬ امراض القلب٬ تجفاف٬ امساك.

٤ الجراحة.

٥ عوامل بيئية: مثل استخدام الضبط الجسدي physical restraint٬ القسطرة٬ البقاء في وحدة العناية المركزة.

٦ الم.

٧ الحرمان من النوم لفترة طويلة.

٨اعراض انسحاب عقاقير بنزودايازبين والكحول.


المظاهر السريرية

يمكن تقسيم المظاهر السريرية للهذيان الى:

١ بادرة الهذيان وتتميز بوجود درجة من التهيج٬ الارق٬ والقلق.

٢ البداية الحادة٬ وتتميز بتقلب درجة الوعي.

٣ الاختلال الادراكي المعرفي حيث هناك عجز في الانتباه والتركيز٬ اختلال الذاكرة٬ توهان وعدم تمييز المكان والزمان٬ واضطراب نفسي حركي من فرط النشاط او قصوره.

٤اضطراب دورة الصحو والنوم.

٥ وهام زوراني وكثيراً ما يؤدي الى سلوك عدواني.

٦ اضطراب وجداني: خوف٬ بكاء٬ قلق٬ هلع٬ تهيج٬ اكتئاب٬ عدم اكتراث.


الهذيان يتطلب تدخل طارئ جداً لعلاج السبب في الحالات التالية:

١ مرض الجهاز العصبي الحاد.

٢ جلطة قلبية.

٣ عدوى حادة.

٤ انتان Sepsis.

٥ كسر الورك.

٦ مرض أيضي.

٧ ارتفاع او انخفاض تركيز الجلوكوز في الدم.

٨ سحب المخدرات.

٩ التسمم بالمخدرات.

١٠ ذهان حاد.

١١ نقص الاكسجة.

١٢ انسداد المسالك البولية.

١٣ مرض خبيث


يتم استعمال هذه الاحرف أحيانا بالغة الإنكليزية لتذكر الأسباب كم هو موضح في الشريحة ادناه.



العلاج

يتم علاج الهذيان في العناية المركزة وقد يتطلب أحيانا تخدير المريض وتهويته اصطناعيا وبالطبع علاج السبب في نفس الوقت. يتم التركيز على مراقبة:

التنفس والاكسجة

تخثر الدم

وظائف الكبد

وظائف الكلية

وظائف الدماغ

وظائف الدورة الدموية


علاج الهذيان هو علاج السبب ولكن السيطرة على المريض تحتاج أحيانا استعمال عقاقير مضادة للذهان٬ وذلك بدوره يعتمد على حالة المريض. عقار هالوبيردول haloperidol بجرعة ٥ مغم عن طريق الفم او حقنة في العضلة على ان لا تتجاوز الجرعة اليومية ٢٠ مغم. في كبار السن يتم استعمال جرعة اقل مثل ١.٥ مغم عند الحاجة. هناك من يستعمل عقار كوتايبين Quetiapineولكن مشكلته تكمن في عدم وجود الحقن والحاجة الى رفع الجرعة تدريجياً وربما هو اقل فعالية بكثير من العقار الأول.

استعمال عقار لورازيبام lorazepam ضرورة في بعض المرضى ولكن يجب توخي الحذر من تأثيره على التنفس ومن الافضل استعماله في المريض الذي يصعب السيطرة عليه في العناية المركزة. رغم ان الجرعة التي يتم استعمالها لا تتجاوز ٤ مغم يومياً ولكن هناك من هو بحاجة الى جرعة اعلى بكثير.

يتم استعمال جرعة عالية من فيتامين B1 في جميع المرضى خشية اصابتهم بداء فيرنيكة Wernicke’ s Encephalopathy بسبب الإدمان على الكحول او سوء التغذية.