الصرع المستمر



النوبات الصرعية تصل الى قسم الطوارئ في المستشفيات بصورة منتظمة ونسبة الأطفال أكثر من البالغين. الكثير من الأطفال يصلون الى قسم الطوارئ بعد نهاية النوبة الصرعية وخاصة الاختلاج الحموي ويتم تشخيص وعلاج الطفل خلال هذه الزيارة.

اما النوبات الصرعية في البالغين التي تصل قسم الطوارئ في المستشفيات فأسبابها متعددة. وقف او تقليل جرعة العقار المضاد للصرع غالبا ما يؤدي الى نوبات صرعية شديدة ومتكررة وينتهي المريض في قسم الطوارئ في المستشفى ولكن الغالبية من الحالات هي لصرع اعراضي اسبابه(3):

  • التسمم بالكحول ومواد كيمائية محظورة.
  • جروح رضحيه مثل حوادث السير.
  •  حادث وعائي دماغي خاصة في كبار السن.

اما الصرع المستمر والذي يتم تعريفه باستمرار النوبة او تكرار النوبات بصورة مستمرة لمدة 30 دقيقة او أكثر فهي تشكل ما يقارب 10 % من حالات الصرع التي تصل الى قسم الطوارئ.

احداث الصرع المستمر

بعد 30 دقيقة من استمرار نوبة صرعية توترية رمعية يرتفع تركيز الادرينالين Adrenaline  و النورادرينالين Noradrenaline في الجسم و يؤدي ذلك الى ارتفاع ضغط الدم ، النتاج القلبي Cardiac Output، ارتفاع الجلوكوز في الدم، و كذلك زيادة تدفق الدم الى الدماغ(2).

يصاحب هذه التغيرات صعوبات في التنفس بسبب ضيف المجاري التنفسية و زيادة الافرازات في القصبات و بالتالي تنتج حالة حماض تنفسي Respiratory Acidosis.

بعد مرور 60 دقيقة على الصرع المستمر تتدهور حالة الحماض التنفسي ويتعطل تبادل الغازات عبر الرئة وبالتالي ينخفض الضغط الجزئي للأوكسجين pO2 ويرتفع الضغط الجزئي لثاني أوكسيد الكاربون pCO2.

ينخفض ضغط الدم وترتفع الحماضة وينخفض تركيز الجلوكوز وترتفع درجة حرارة الجسم ومتى ما وصل المريض الى هذه المرحلة يتضاءل احتمال السيطرة على الصرع المستمر.

مع استمرار الصرع المستمر يبدأ تحلل الربيدات Rhabdomyolysis و بالتالي يؤدي ذلك الى عجز الوظيفة الكلوية  و ترتفع الحماضة اكثر و يفقد الحائل الدماغي الدمي فعاليته و تجتاح مختلف البروتينات الدماغ.

مع الوصول الى المرحلة الأخيرة يتضاءل شفاء المريض و ان تعافى فان احتمال حدوث ضرر دائمي في الدماغ يصبح عالياً جداً.

أنواع الصرع المستمر

هناك خمسة أصناف للصرع المستمر

  • الصرع التوتري الرمعي المتعمم المستمر.
  • الصرع المركب الجزئي المستمر.
  • الصرع التوتري الرمعي المتعمم الرقيق Subtle او الدون السريري. يطلق البعض على هذا النوع من الصرع المستمر بالصرع العضلي الرمعي المستمر.
  • الصرع البؤري او الجزئي المستمر.
  • صرع الغيبة المستمر.

الصرع التوتري الرمعي المتعمم هو اكثر أنواع الصرع المستمر. يتحول هذا الصرع احيانا الى ما يسمى بالصرع التوتري الرمعي الرقيق المستمر ولكن عكس ما يتصور البعض فان هذا النوع من الصرع يصبح اشد مقاومة للعلاج و يحدث بسبب دخول المريض مرحلة الغيبوبة.

علاج الصنف الأول و الثالث يحتاج الى دخول المريض غرفة العناية المركزة و مساعدته على التنفس  مع مراقبة فعالية مختلف أعضاء الجسم. اما الانواع الثلاثة الأخرى فنادراً ما تحتاج الى عناية مركزة.

مع دخول المريض الى غرفة العناية المركزة تنتقل رعايته الى اخصائي التخدير و المشرف على الرعاية المركزة.

مراحل العلاج

يمكن تقسيم مراحل علاج الصرع المستمر الى مراحل (1):

المرحلة المبكرة هي العشرة دقائق الأولى وعندها يجب التأكد من سلامة المسلك الهوائي للمريض. يتم إعطاء الاوكسجين للمريض وتقييم الوظيفة القلبية التنفسية. يحرص الطبيب في المستشفى في هذه المرحلة على الحصول على منفذ وريدي Intravenous access وعدم الانتظار لصعوبة الحصول عليه مع تدهور حالة المريض.

المرحلة الثانية هي امتداد الأولى ولا تستمر أكثر من 20 دقيقة أخرى. يتم إعطاء سائل الجلوكوز عن طريق الوريد ومن الأفضل إضافة 250 مغم من فيتامين B1 او الثيامين Thiamine إذا كان هناك أي شك بوجود حالة ادمان على الكحول. يتم علاج المريض بعقار مضاد للصرع وعلاج الحماضة ان وجدت.

المرحلة الثالثة هي استمرار التشنجات وعدم تحسن المريض  و يجب اعلام اخصائي التخدير وعلاج اية مضاعفات استعداداً لنقل المريض الى العناية المركزة.

المرحلة الرابعة هي عدم استجابة المريض للعلاج و يعني ذلك صرع مستمر مقاومٌ للعلاج ولا يوجد أي امل لتحسن المريض تلقائيا بعد 60 دقيقة. نسبة الوفاة في هذه المرحلة تقترب من 30%.

العقاقير في علاج الصرع المستمر

قبل وصول المريض الى المستشفى  يمكن استعمال ما يلي:

  • دايازيبام Diazepam 10 -20 مغم عبر المستقيم و تكرارها بعد 15 دقيقة اذا لم يتحسن المريض. بدلاً من ذلك يمكن استعمال ميدازولام Midazolam 10 مغم شدقياً Buccally.
  • لورازيبام Lorazepam عبر الوريد بجرعة 0.1 مغم/ كغم او 4 مغم مباشرة في  الوريد.
  • مع تدهور الحالة يتم تسريب فينيتوين DPHبجرعة 15-18 مغم/كغم بسرعة 50 مغم في الدقيقة.  يمكن استعمال فينوباربيتال PB بجرعة  أولية مقدارها 10-15  مغم/كغم و بسرعة 100 مغم/دقيقة.
  • مع تخدير المريض يتم استعمال بربوفول Proppfol   1-2 مغم/كغم جرعة أولية  ومن ثم 2-10 مغم/كغم/ساعة. هناك ايضاً ميدازولام 0.1-0.2  مغم/كغم جرعة أولية و بعدها 0.05-0.5 مغم/كغم/ ساعة. يمكن استعمال الثايوبينتال Thiopental  بجرعة أولية 3-5 مغم/كغم و بعدها 3-5 مغم/كغم/ساعة.


المصادر


1    National institute of Health and care Excellence(2016). Epilespies; diagnosis and management. Department Health. UK.

2    Rossetti A, Lowenstein D(2011). Management of status epilepticus  in adults: still more questions than answers. Lancet Neurology 10(10): 922-930>

3    Tinka E, Hofler J, Zerbs A(2012). Causes of status epilepticus. Epilepsia 53(4): 127 -138.