التطبيع القسري


التطبيع القسري  و الصرع


منذ فترة طويلة تم ربط السلوك العنيف باضطرابات و آفات الدماغ و من جراء انعدام التنسيق في وظائف الجهاز العصبي المركزي . التهيج و / أو السلوك العدواني هو مصدر رئيسي يعيق تأهيل المرضى بعد اصابات الدماغ و قد يكون مصدرا للتوتر لأولياء أمورهم. هذه الانفعالات التي تظهر خلال المراحل الحادة في مرحلة التعافي من اصابة في الدماغ قد تعرض المرضى للخطر و تتجاوز الى سلامة القائمين على رعايتهم. وبعد ذلك يمكن ملاحظة سرعة انفعال بعض المرضى في مراحل التأهيل المتأخرة.

انتشار السلوك العدواني بعد إصابات في الدماغ هو موضع جدل. معظم الدراسات ركزت على متابعة المتغيرات التي يمكن قياسها مثل التهيج والمزاج والانفعالات بدلا من السلوك العدواني الموجه تجاه الآخرين. يمكن تقدير ظهور هذه الانفعالات في الثلث من المرضى على مدى عامين، وهذا بدوره يتناسب بصورة مباشرة مع شدة الإصابة.

المصطلح التشخيصي الكثير الاستعمال هو " تغير الشخصية نتيجة حالة طبية عامة". يتم تحديد الحالة: إما الشخصية العدوانية أو الشخصية ذات المزاج القابل للتغيير. للأسف مثل هذه المصطلحات ليست مفيدة، و لا تختلف كثيرا عن ان نقول أن شخصا ما يعاني من اضطراب ذهاني أو اضطراب المزاج. لهذا السبب يفضل الكثير استخدام مصطلح متلازمة العدوانية العضوية Organic Aggression Syndrome ذات الخصائص التالية في السلوك:

1 رد الفعل: ناتج عن محفزات متواضعة أو تافهة.

2 غير عاكس: لا تنطوي على سبق الإصرار والترصد أو التخطيط.

3 غير هادف: السلوك لا يخدم أي أهداف واضحة على المدى القصير او الطويل.

4 انفجاري: لا يحدث بسبب تراكم العواطف بصورة تدريجية.

5 دوري: موجة من الغضب والعدوان تتخللها فترات طويلة من الهدوء النسبي

6 مرفوض من الأنا: استياء و احراج بعد الحدث بدلا من إلقاء اللوم على الآخرين.



حالة مرضية

انسة عمرها 21 عاماً. كانت ولادتها طبيعية، و لكن سلوكها اثناء مرحلة التعليم اتصف بالمشاكسة و فرط الحركة. بدأت بتعاطي الحشيشة منذ عمر 12 عاماً و تم طردها من التعليم في عمر 14 عاماً و تلقت تعليمها في البيت لعمر 16 عاماً. استمر سلوكها التهوري بعد ذلك و في عيد ميلادها العشرين و تعرضت لجرح دماغ رضحي Traumatic Brain Injury بعد مشاجرة مع مجموعة من المراهقين.

بعد تأهيلها في قسم الامراض العصبية تم تحويلها الى قسم الامراض العصبية النفسية لعدم امكانية السيطرة على سلوكها العدواني تجاه بقية المرضى. كان التشخيص الاولي بانها مصابة بمتلازمة العدوانية العضوية حيث اجتمعت جميع الصفات اعلاه في السلوك باستثناء غياب الحرج و الاستياء من السلوك. على العكس منذ ذلك كانت لا تبالي بتأثير سلوكها على من حولها. كان التفسير الاولي بان غياب الصفة الاخيرة يمكن تفسيره بشخصيتها العدوانية السابقة لجرح الدماغ. يضاف الى ذلك بدأت تتحدث بانها كانت ضحية اعتداء جنسي في مرحلة الطفولة.

لاحظ الاب و الام بان شخصية ابنتهم تغيرت تماما، و رغم سلوكها العدواني بين الحين و الاخر ، فأنها اكثر مرحاً و غير متهورة اثناء زيارة البيت في نهاية الاسبوع. كانت شكواها الوحيدة هي نوبات هلع و تم اضافة عقار البريكابالين Pregabalin بجرعة تزايدت تدريجياً الى 100 مغم 3 مرات يومياً. رغم تحسن اعراض الهلع، و لكن سلوكها العدواني استمر بالظهور بين الحين الاخر و لكن بنسبة أكثر من السابق.

في احد الايام اعتدت على 3 ممرضات في يوم واحد. تم اضافة العقاقير التالية بعدها:

1 الاولانزابين 10 مغم ليلاً.

2 الترازادون Trazadone بجرعة 100 مغم ليلاً و تم رفعها تدريجياً الى 150 مغم ليلاً.

ظهر تحسن ملحوظ على سلوكها و اختفت النوبات العدوانية تماماً. صاحب ذلك ملاحظة رعشة متواصلة في اليد اليمنى تظهر يومياً و لفترة لا تقل عن ساعة كاملة لا تتوقف الا بجرعة 20 مغم من الديازيبام Diazepam من خلال الشرج او 10مغم من عقار الميدازولام Midazolam عبر الفم (تحت اللسان).

الفلم المرفق يوضح رعشة اليد اليمنى التي هي جزء من فعالية صرعية في الفص الجبهي الايسر من الدماغ.



تم سحب البريكابالين و استبداله بعقار الكارباميزابين Carbamazepine تم رفع الجرعة تدريجياً مع تركيز العقار في الدم يساوي 36 مايكرو مول/ لتر(7 غم/عشر اللتر). تمت السيطرة على الرعشة تماماً مع خفض جرعة العقاقير اعلاه، و لكن السلوك العدواني عاد الى الظهور مع اختفاء الفعالية الصرعية. في نهاية الامر تمت السيطرة على السلوك العدواني و الفعالية الصرعية بهذا الخليط من العقاقير:

1 ألكارباميزابين 800 مغم يومياً(تركيز 35 – 40 مايكرو مول/ لتر)

2 الاولانزابين 12.5 مغم ليلاً.

3 ترازادون 300 مغم ليلاً.

4 كلوبازام 10 مغم 3 صباحاً و مساءاً.


مناقشة عامة




المصادر للاطلاع


REFERENCES

1. Schmitz B, Trimble MR. Epileptic equivalents in psychiatry: some

19th century views. Acta Neurol Scand 1992;86(suppl. 140):122-

2. Landolt H. Serial EEG investigations during psychotic episodes in

epileptic patients and during schizophrenic attacks. In: Lorentz De

Haas AM, ed. Lectures on epilepsy. Amsterdam: Elsevier, 1958:

91-133.

3. Trimble MR, Schmitz EB. The psychoses of epilepsy. In: Engel J

Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: a comprehensive textbook. New

York: Lippincott-Raven Press, 1997:2071-82.

4. Wolf P. The clinical syndromes of forced normalisation. Folia

Psychiatr Neurol Jpn 1984;38:187-92.

5. Wolf P. Acute behavioural symptomatology at disappearance of

epileptiform EEG abnormality: paradoxical or forced normalisa-

tion. In: Smith D, Trieman D, Trimble MR, eds. Neurobehavioural

problems in epilepsy. New York: Raven Press, 1991:12742.

iour disorders: a retrospective survey. Epilepsy Res 1996;25:2 1-7